[医学]03第三章分娩期妇女的护理

第三章分娩期妇女的护理内容第一节影响分娩的因素第二节正常分娩妇女的护理•分娩机转、临产诊断、产程分期•第一产程妇女的护理•第二产程妇女的护理•第三产程妇女的护理※走进医学前沿基本概念•分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。–足月产(termdelivery)：妊娠满37周不足42周分娩（259～293）天。–早产(prematuredelivery)：妊娠满28周不足37周间分娩（196～258）天。–过期产(posttermdelivery)：妊娠满42周及以后分娩（294天及以上）。第一节影响分娩的因素影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理状态因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论单发或合并存在，均可导致难产。一、产力1、子宫收缩力（主力）★（1）节律性（2）对称性和极性（3）缩复作用2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3、肛提肌收缩力（辅力）子宫收缩力的对称性子宫收缩的节律性临产后正常宫缩节律性示意图二、产道（真骨盆、软产道）1、骨产道：骶骨、尾骨、左右2块髋骨①入口平面(Pelvicinletplane)•界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。•入口前后径（真结合经）：11cm。•入口横径：13cm。•斜径（2条、左、右）：12.75cm。骨盆入口平面图②中骨盆平面(midplaneofpelvis)•界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）•中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值11.5cm。•中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。中骨盆平面图③出口平面(pelvicoutletplane)•出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，11.5cm•出口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm•前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均6cm•后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均9cm。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。骨盆出口各径线图2、软产道图子宫下段形成及宫颈扩张临产后软产道的变化图软产道在临产后的变化•生理性缩复环（Physiologicretractionring）：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。宫颈管消失和扩张步骤④骨盆轴（axisofpelvis）：连接骨盆各假想平面中点间的连线。⑤骨盆倾斜度(inclinationofpelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般60°过大影响衔接。骨盆倾斜度图骨盆倾斜度骨盆轴图三、胎儿1、大小（1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（2）径线：双顶径（9.3cm),枕额径（11.3cm），枕下前囟径（9.5cm），枕颏径（13.3cm）2、胎位3、畸形胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图第二节分娩机制及临产诊断•分娩机制•临产的诊断及分期一、枕先露的分娩机制•分娩机制(mechanismoflabor):胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。•衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接。•下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。•俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。•内旋转(internalrotation)：胎头达中骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转45°胎头俯屈胎头俯屈胎头内旋转胎头内旋转•仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。•复位、外旋转(restitutionandexternalrotation):胎头枕部向前旋转45°为复位，前肩向前方旋转45°为外旋转胎头仰伸胎头仰伸胎头外旋转胎头外旋转胎头娩出过程胎头娩出过程胎肩娩出胎肩娩出二、临产（inlabor）的诊断1、规律性且逐渐增强的子宫收缩2、进行性子宫颈管消失3、子宫颈口扩张4、胎先露下降第三节分娩的护理管理第一产程的护理第二产程的护理第三产程的护理※产程分期总产程即分娩全过程。从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出止称。临床上分3个时期。第一产程第二产程第三产程宫颈扩张期，从规律宫缩开始到宫口开全。初产妇约11～12小时；经产妇约6～8小时。胎儿娩出期，宫口开全到胎儿娩出。初产妇＜2小时，经产妇＜1小时。胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。一、产程的分期•总产程(totalstageoflabor)：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：•第一产程（firststageoflabor）又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。•第二产程（secondstageoflabor）又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。•第三产程（thirdstageoflabor）又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。二、第一产程的护理1、临床表现•规律宫缩•宫口扩张•胎头下降•破膜•高兴、焦虑时间：初产妇宫颈扩张不足4cm经产妇宫颈扩张不足2cm目的：避免污染、促进宫缩溶液：39-42℃的0.2%肥皂水1000ml方法：肛管涂润滑剂，在宫缩间歇期插入直肠约10cm禁忌证：胎膜早破、胎位异常、胎儿窘迫、阴道出血、妊高征、剖宫产史、宫缩过强2、护理评估(1)病史•年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史•月经、生育、分娩史•本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。•记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。•态度和蔼（2）身心状况•一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。•子宫收缩：•宫口扩张和胎先露下降：潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张3厘米，约需8小时，大于16小时为潜伏期延长。活跃期：宫口从3厘米到开全，约4小时，大于8小时为活跃期延长。肛查图产程图产程图•胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。•肛门检查：•胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。•宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。•胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。•心理情况：（3）辅助检查•胎儿监护仪：内外两种–描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。–描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系•胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.25～7.35，7.20～7.24为轻度酸重度，小于7.20为重度酸中毒.3、可能的护理诊断•焦虑：与知识、经验缺乏有关•疼痛：与子宫收缩有关•舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关4、预期目标•产妇表示不适程度减轻。•产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。•产妇主动参与和控制分娩过程。5、护理措施(1)入院护理：•辨别真假临产:真临产---办入院手续•采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史•评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。（2）心理护理（3）观察生命体征：T、P、R，各2次/日、Bp1次/日（4）促进舒适：•提供良好的环境，护理人员态度和蔼。•补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。•活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位。•清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。•排尿排便：排尿排便•鼓励产妇2～4小时排尿1次；•温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张﹤5cm，经产妇﹤3cm–灌肠液：0.2%肥皂水500～1000ml，温度39～40℃，禁用生理盐水–注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。灌肠禁忌症•胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张﹥3cm，初产妇宫口扩张5~6cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性Ⅲ裂伤。（5）产程观察•胎心监测：方法有二听：间歇期每2小时1次，每次听1分钟，注意心率、心律、心音强弱，并做记录胎心监护仪：20分钟，超过160次/分，低于120次/分，提示胎儿窘迫。•子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连续3次宫缩。•宫缩宫口扩张、胎先露下降-----肛诊：潜伏期1次/2小时，活跃期1次/小时•破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外阴清洁，超过12小时用抗生素。胎膜多在第一产程末期自然破裂。破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间。胎头高低图示内诊子宫颈口扩张度图开1指2cm开2指3.5～4cm扩张1／3开3指5.5～6cm扩张1／2开4指7.5～8cm6、结果评价•产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。•产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。•产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。五、第二产程的护理1、临床表现•子宫收缩加强•胎儿下降及娩出•胎头拨露(headvisibleonvulvalgapping)•胎头着冠(crowingofhead)•未破膜者，人工破膜。胎头着冠2、护理评估（1）病史：了解第一产程的经过和处理（2）身心状况：•宫缩加强：产妇使用腹压：•必要时会阴切开：正中和斜切•恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3）辅助检查：胎儿电子监护仪3、可能得护理诊断•焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关•疼痛：与宫缩及会阴侧切有关•有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关4、预期目标•产妇及新生儿没有产伤•产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。5、护理措施（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时擦汗，协助饮水。（2）观察产程：•听胎心：15分钟1次•吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧•宫缩乏力：遵瞩用催产素5、护理措施（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息（4）接产准备：。•时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，送入产房做好接生准备•会阴消毒：肥皂水—温开水——1：1000的新洁而灭•铺无菌巾外阴部擦洗顺序图示接产步骤会阴切开脐带绕颈的处理•物品准备（5）接产•未破膜者人工破膜•接产要领•会阴切开•脐带处理：结扎、剪短、残端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。•新生儿处理：产妇看清性别、保暖。6、结果评价（1）产妇没有会阴裂伤（2）新生儿没有头颅血肿，锁骨骨折等产伤。（3）产妇正确使用腹压，积极参与，控制分娩过程。六、第三产程的护理1、临床表现•子宫收缩：•胎盘娩出•阴道流血2、护理评估（1）病史：了解第二产程的临床经过（2）身心状况A、母亲•一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。•胎盘剥离征象：子宫变硬，宫底上升；阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道少量流血；按压宫底时脐带不回缩•胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体面先娩出•胎盘评估：是否完整，有无副胎盘•宫缩及阴道流血：•心理情况胎盘剥离B、胎儿•Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项为2分，总分7分以上为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息体征评分标准0分1分2分心率（次/分）0少于100100及以上呼吸0浅慢且不规则良好肌张力松驰四肢稍屈四肢活动喉反射无有些动作咳嗽恶心皮肤颜色全身苍白、口唇青紫躯干红、四肢紫全身红润Apgar评分•一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内出血，四肢活动情况及损伤，有无畸形。