XXXX年考研西医综合冲刺班辅导讲义诊断学顾艳南

走进文都踏上成功之路1常见症状第一节发热【发生机制】1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类。(1)外源性致热源：外源性致热原的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源通讨下述机制引毒起发热。(2)内源性致热源：如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点。【病因与分类】发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。一、致热源性发热1．感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的发热。2．非感染性发热(1)无菌性坏死物质的吸收(2)抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。二、非致热源性发热常见予以下几种情况。(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。【临床表现】发热的分度按发热的高低可分为：低热37．3—38℃中等度热38．1—39℃高热39．1～41℃超高热41℃以上【热型及临床意义】1．稽留热是指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过l℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。2．弛张热体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。走进文都踏上成功之路23．间歇热高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4．波状热常见于布氏杆菌病。5．不规则热见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。第二节水肿水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。【病因与临床表现】一、全身性水肿1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实。移动性较小2、其他原因的全身性水肿：①粘液性水肿：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显。二、局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。如肢体血栓形成致血栓性静脉炎，丝虫病致橡皮腿，局部炎症，创伤或过敏等。第三节咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。咯血需要与呕血进行鉴别。咯血呕血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血的血色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无柏油样便可持续数日【病因与发生机制】1．支气管疾病常见有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。2．肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。肺结核咯血的机制：（1）结核病变使毛细血管通透性增高，导致痰中带血或小血块；（2）血管壁破溃，则造成中等量咯血；（3）空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静走进文都踏上成功之路3脉瘘破裂，则造成大量咯血。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。3．心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄。【临床表现】咯血量每日咯血量在lOOml以内为小量，l00—500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。第四节昏迷昏迷按其程度可分为三阶段。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。第五节体格检查一、发育成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的l／7一1／8；②胸围为身高的l／2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。二、营养状态营养过度当超过标准体重的20％以上者称为肥胖，亦可计算体重质量指数[体重(kg)／身高的平方(m2)]，按WH0的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定的遗传倾向。儿童期患者表现为生长较快，青少年患者可有外生殖器发育迟缓。(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肥胖性生殖无能综合征(Frohlich综合征)、肾上腺皮质功能亢进(Cushing综合征)、甲状腺功能低下等可引起具有一定特征的肥胖和性功能障碍。三、皮下出血皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑。第六节头部的检查一、眼的检查1.视野是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是走进文都踏上成功之路4周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。2.角膜角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性(Wilson病)。二、舌的检查1.地图舌：可由核黄素缺乏引起。2.草莓舌(strawberrytongue)：见于猩红热或长期发热病人。3.镜面舌：见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。三、腮腺的检查（1）急性流行性腮腺炎腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期可能累及胰腺、睾丸或卵巢。（2）急性化脓性腮腺炎（3）腮腺肿瘤第七节气管的检查主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动．称为0liver征。第八节胸部及肺检查胸骨角又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。一、视诊(一)呼吸运动正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。（二）呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸为l6—18次／分，呼吸与脉搏之比为l：4。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。1．呼吸过速指呼吸频率超过20次／分而言。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次／分。2．呼吸过缓指呼吸频率低于12次／分而言。二、触诊(一)胸廓扩张度胸廓扩张度胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。（二)语音震颤语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第l、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常走进文都踏上成功之路5成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强。语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。（三)正常叩诊音正常胸部叩诊为清音。右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音又称Traube’s鼓音区。（四）胸部异常叩诊音一般距胸部表面4cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音。肺内空腔性病变如其腔径大于3-4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音。三、听诊(一)正常呼吸音1.支气管呼吸音正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音。2.支气管肺泡呼吸音正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。(二)啰音1．湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。湿啰音的特点：断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变。2．干啰音系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。第九节心脏检查一、视诊心尖搏动正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0．5～1．0cm，搏动范围以直径计算为2．0-2．5cm。负性心尖搏动心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或走进文都踏上成功之路6心包与周围组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。二、听诊1．心音通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，多数属病理性。(1)第一心音：提示心室收缩的开始。第一心音的听诊特点为音调较低钝，强度较响，历时较长(持续约0．1s)，与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。(2)第二心音：提示心室舒张的开始。第二心音的听诊特点为音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(约O．08s)，不与心尖搏动同步，在心底部最响。(3)第三心音(4)第四心音：一般认为S4的产生与心房收缩有关。2．心音的改变及其临床意义1)第一心音强度的改变：①S1增强：常见于二尖瓣狭窄。②S1减弱：常见于二尖瓣关闭不全。③S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞，后者又称“大炮音”。2)S2分裂：①生理性分裂；②通常分裂：完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。③固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响，见于房间隔缺损。④反常分裂又称逆分裂：见于完全性左束支传导阻滞。另外主动脉瓣狭窄或重度高血压时也可出现S2反常分裂。3．额外心音奔马律：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。按其出现时间的早晚可分三种：①舒张早期奔马律：最为常见，是病理性的S3。②舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S4出现的时间，为增强的S4。第十节血管检查一、脉波1．水冲脉常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病、主动脉瓣关闭不全