XXXX溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版2012）定义与诊断定义与诊断目前主要治疗措施特殊情况下的治疗措施主要内容定义溃疡性结肠炎炎症性肠病未分类型未定型结肠炎病变分布类型类型分布具体情况描述E1直肠仅限于直肠（直肠乙状结肠交界处远端）E2左半结肠仅限于结肠脾曲远端E3广泛型累计结肠脾曲近端（包括全结肠炎）起病A1：16岁A2：16-40岁A3：40岁疾病活动性缓解轻度中度重度“重症结肠炎”优于“爆发性结肠炎”Truelove和Witts标准轻度中度重度血便次数/天4=4并符合下列条件=6且脉搏90bpm=90bpm90bpm或体温37.5℃=37.8℃37.8℃或血红蛋白11.5g/dl=10.5g/dl10.5g/dl或ESR20mm/h=30mm/h30mm/h或CRP正常=30mg/l30mg/l蒙特利尔评分标准S0缓解S1轻度S2中度S3重度排便/天无症状=44=6和出血可能有有有脉搏完全正常轻度或无全身毒性反应征象90bpm或体温正常37.5℃或血红蛋白10.5g/dl或ESR30mm/hMayo评分Mayo指标0123排便次数正常1-2次/天3-4次/天5次/天直肠出血无血丝明显血便以血为主粘膜正常轻度脆性中度脆性自发性出血临床医师综合评价正常轻度中度重度溃疡性结肠炎内镜评分评分0123Baron正常：粘膜色泽正常，血管网清晰，无自发性程序U额，无接触性出血异常，无出血：表现为0-2分之间中度出血：表现为接触性出血，无自发性出血重度出血：首次检查时镜端前自发性出血以及轻度接触后出血Schroeder正常或无活动性病变轻度（红斑，分离的血管网，轻度脆性增加）中度（明显充血红斑，血管网消失，脆性明显增加，糜烂）重度（自发性出血，溃疡）Feagan正常，年蘑菇和，血管网清晰，无脆性改变粘膜粗糙呈颗粒状，血管网消失，充血，无脆性增加除了1分表现外，还有脆性增加，无自发性出血除了2分表现外，还有自发性出血缓解：症状完全消失及内镜下粘膜愈合。临床：排便=3次/天，且不伴有出血，无排便窘迫感应答：临床状况与内镜检查结果均有改善。指活动性指标较前减少30%以上，同时直肠出血减少，且内镜评分下降。复发：达到临床缓解后出现临床症状再发。直肠出血、排便次数增多及内镜下粘膜异常。早期复发：3月内。复发类型偶发：=1次/年频发：=2次/年持续：活动性UC症状持续存在，无缓解期概念激素难治性结肠炎泼尼松龙0.75mg/Kg/d*4周，病情仍处活动期激素依赖性结肠炎（以下之一）虽缓解，但激素治疗3月后仍不能减量至10mg/d以下在停用激素3月内复发概念免疫抑制剂难治性结肠炎硫唑嘌呤2-2.5mg/Kg/d或巯基嘌呤1-1.5mg/Kg/d*3月，无法控制疾病活动或出现复发难治性远端结肠炎直肠炎或左半结肠炎，口服加局部激素及5-ASA*4-8周，症状仍无法缓解临床特点血性腹泻直肠出血和或直肠紧迫感夜间排便全身症状：乏力、食欲减退或发热等风险因素年轻时真正的阑尾炎：切除后能抑制随后UC的发生并减轻其严重程度。非选择性NSAID可增加UC恶化风险。短期COX-2抑制剂治疗可能是安全的。有克罗恩或UC家族史患者UC风险增加。病史细节：始发症状最近旅行情况食物不耐受与肠道感染性疾病患者接触用药史：抗生素、NSAID吸烟、性生活IBD、结直肠癌家族史及阑尾切除史查体一般情况、生命征、身高、体重腹部紧张度和压痛肛周检查、直肠指检口腔及眼睛检查皮肤和关节检查诊断无金标准，综合判断病史临床评价典型的内镜和组织学表现排除感染因素有怀疑时，隔段时间复查内镜及组织学。诊断程序集相关检查初步检查：血常规、肝肾功能、电解质、铁相关检查、CRP、钙卫蛋白、ESR微生物检测：艰难梭菌毒素、巨细胞病毒、结核生物标志物：pANCA、ASCA确立诊断流程疑诊UC者，首选结肠镜检查（回肠）及包括直肠的分段活检。重度发作者：第一步腹部X线检查，乙状结肠镜检查病变范围UC不连续炎症征象：直肠赦免和盲肠红斑、阑尾的跳跃性病变、倒灌性回肠炎建议回结肠镜检查基础上加做小肠检查活动性指数所有符合Truelove和Witts标准的重度结肠炎患者要及时入院。急性重度UC入院后检查血常规、CRP、ESR、电解质、肝功能、粪便培养及艰难梭菌毒素测定腹部平片软式乙状结肠镜：磷酸盐灌肠，结肠扩张者最好不用不推荐全结肠镜检查内镜：粘膜出血斑深溃疡、溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡UC内镜下严重程度指数评估指标利克特量表评分定义血管形态正常（0）正常血管形态，伴毛细血管网清晰或毛细血管边缘稍模糊或部分消失部分消失（1）血管纹理部分消失完全消失（2）血管纹理完全消失出血无（0）无肉眼可见出血粘膜出血（1）在镜端前见散在点状或条状凝血分布于粘膜表面、可被冲脱轻度肠腔出血（2）少量游离的肠腔积血中-重度肠腔出血（3）在镜端前见明显的肠腔积血，或冲洗肠腔积血后见粘膜渗血或见粘膜持续渗血糜烂，溃疡无（0）正常，未见糜烂、溃疡糜烂（1）小的粘膜缺损=5mm，边缘扁平，黄白色浅表溃疡（2）大的粘膜缺损5mm，表面覆纤维苔的散在溃疡，虽表浅但不同于糜烂深溃疡（3）深挖样的粘膜缺损，边缘隆起组织病理学结肠5个部位（包括直肠）进行多处（至少2个位置）活检回肠必须活检活检标本需附有：患者年龄、病程、治疗方法及疗程间隔一段时间重复活检基底部浆细胞增多：确诊UC的良好特征性诊断指标之一。病理学报告应指出疾病活动性。未定型结肠炎：仅限于切除标本。溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识（第二版2012）目前的治疗治疗方案活动性UC药物治疗根据病变部位及活动程度根据病程或疾病行为对治疗的具体建议活动性疾病治疗后的准备缓解的维持手术根据病变部位及活动程度治疗直肠炎轻或中度活动性直肠炎起始治疗：美沙拉秦栓1.0g/d，也可灌肠。升级治疗：局部美沙拉秦+口服美沙拉秦或者局部激素治疗，较单用更有效。难治性直肠炎：免疫抑制剂和或生物制剂左半结肠炎轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗：1.0g/d的氨基水杨酸灌肠+2.0g/d的口服美沙拉秦，单独口服或局部疗效劣于联合。每日1次和分次使用5-ASA疗效相当。如美沙拉秦无效可使用全身激素。重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征。广泛性结肠炎轻或中度广泛性结肠炎起始治疗：2.0g/d口服5-ASA。患者耐受下，可+局部使用美沙拉秦。5-ASA每日1次和分次服用等效。美沙拉秦无效，可使用全身皮质激素。重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征。任何范围的重度UC静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱。及早（激素治疗第3天前后）考虑对激素抵抗型进行挽救治疗（环孢素、他克莫司、英夫利西）任何范围的重度UC激素静脉给药：甲泼尼龙60mg/24h或氢化可的松100mg/次q6h，推注和持续滴注等效延长治疗超过7-10天无额外收益。对不宜接受激素者（精神病、骨质疏松、糖尿病控制不佳），环孢素单药2mg/Kg/d有效任何范围的重度UC激素治疗的补充措施水电解质排除巨细胞病毒感染，与激素抵抗有关合并艰难梭菌毒素：合理抗生素低分子肝素营养支持停用抗胆碱药、止泻药、NSAID及阿片类药物只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素Hb维持在8-10g/dl以上多学科合作任何范围的静脉激素难治性UC激素治疗3天使客观评价疗效重度活动性UC对静脉激素无应答，需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择环孢素、英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的如挽救治疗4-7天病情无改善，推荐结肠切除术专科中心可考虑三线治疗预测是否需结肠切除的因素临床：静脉激素第2天排便12次/d，55%需切除；治疗第3天排便8次/d，85%；第3天排便*0.14CRP8次/d，75%生化：CRP、ALB（30g/l）、pH放射学/内镜：结肠扩张5.5cm，腹部平片见粘膜岛，75%根据病程或疾病行为进行治疗早期复发接受进一步诱导治疗应开始使用AZA或巯基嘌呤一般无需再评估疾病的分布范围不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案激素依赖性活动性UCAZA/MP，比美沙拉嗪更有效。激素减药过程中复发者，首选AZA/MP。激素治疗仍处活动期者，需接受适当诱导治疗，包括抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）口服激素难治性UC门诊的中度活动期患者，口服激素抵抗时，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑手术或静脉激素治疗免疫调节剂难治性UC巯嘌呤类难治性中度活动UC，使用抗TNF（阿达木单抗或英夫利西）或他克莫司同时考虑结肠切除术不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗。对治疗的具体建议活动性UC的氨基水杨酸治疗美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当，耐受性更好。美沙拉秦副作用：腹泻、头痛、恶心、皮疹、血小板减少。监测肾功能，每3-6月复测肌酐和血常规。抗TNF治疗在7个月和12个月后，英夫利西和阿达木单抗分别仅有21%、26%可达到无激素缓解。不良反应：严重感染、脱髓鞘疾病等其他生物治疗其他尚待确立的替代治疗抗生素：艰难梭菌蠕虫疗法：猪鞭虫卵肝素：抗凝、促进上皮修复白细胞净化治疗：益生菌：其他补充治疗：针灸、树胶、芦荟凝胶、中草药活动性疾病治疗后的准备缓解的维持维持治疗目的：维持临床和内镜的无激素缓解推荐所有患者接受维持治疗。对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的。维持治疗的选择取决于病变范围、病程（复发频率）、以前维持治疗的失败情况、最近复发的严重程度、最近复发时用于诱导缓解额方法、维持治疗的安全性及癌症的预防。维持缓解的药物对5-ASA或激素（口服或塞肛）有应答者，口服5-ASA为一线维持治疗方案。5-ASA栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法，也是左半结肠炎可选疗法。5-ASA口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案。口服5-ASA最小有效剂量1.2g/d。直肠局部治疗，3.0g/w分次使用足以维持缓解顿服和分次服用疗效相当，不增加副作用维持缓解的药物AZA/MP用于在最佳剂量5-ASA治疗过程中早期或频繁复发或对5-ASA不耐受的中重度活动性UC患者、激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者。对抗TNF有应答患者，采用AZA/MP维持治疗或继续使用抗TNF（联合或不适用巯嘌呤类）治疗都是合理的对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行对既往使用巯嘌呤类治疗失败，倾向用抗TNF维持治疗维持缓解的药物大肠杆菌Nissle株可替代5-ASA作为维持缓解治疗药物没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解推荐使用5-ASA作为长期维持治疗，减少结肠癌风险。在有必要时可考虑延长AZA或英夫利西治疗时间，但证据有限，无法就这2种药物治疗时间提出建议。手术合理手术的延误与手术并发症风险增加相关内科治疗无效的急性患者或者每天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是，推荐分阶段手术治疗（首选结肠切除术）如有良好腹腔镜技术，微创途径可行，且更有优势急诊情况下，行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉，以利于随后的贮袋手术是否保留额外的直肠-乙状结肠和如何处理闭合端，由外科医生决定手术行贮袋手术时，齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过2cm实施IPAA要求外科医师必须掌握粘膜切除术，实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者，使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低对UC行重建结肠切除术，一般建议性覆盖性回肠袢造口。贮袋手术需在专科医院进行手术后随访一般贮袋随访应个体化，重点是有粘膜慢性炎征象的患者无足够资料支持监测贮袋恶变对于高危患者，如PSC或既往有恶性肿瘤或不典型增生，应长期监测贮袋、肛管的不典型