围手术期常见并发症及处理原则

围手术期常见并发症及处理原则L.CN.GM.01.2014.1421GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–344朱蕾.中国实用外科杂志.2009;29(12):1064-1066.近年来，随着手术适应症的不断扩大，心肺疾病病人、老年人手术和器官移植手术的患者显著增多因此，术后与呼吸相关的并发症也显著增多，是死亡的主要原因，应对其进行有效的管理手术后常见的肺部并发症呼吸衰竭肺不张肺炎支气管炎肺水肿COPD急性加重支气管痉挛上呼吸道阻塞的各种形式术后肺炎是最常见的术后肺部并发症之一GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–344术后肺部感染发病率高2、HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-12491.811.480.511.522.53术后肺炎发病率(%)2007年2008年美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证2N=211,410N=257,385•国外报道术后肺炎的发病率介于1.3%-18.6%之间•以下为美国一项术后肺炎发病率调查：外科手术感染率逐年下降但术后肺炎的发病率仍较高4.22.15.23.80.002.004.006.008.0010.0012.001960s1970s1980s1990s手术部位感染泌尿系感染血流感染肺炎感染率(%)时间WallaceWCetal.AmSurg.2000;66:874-81960年至2000年通过6项术后感染监测结果显示，对共计11844例患者进行的回顾性荟萃分析结果1960s至1990s外科术后总感染率由21.1%降至8.9%,术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率仍然很高211721.505101520251997-1998年2007年列1列2术后肺炎具有较高的死亡率•术后肺炎患者30天死亡率较未合并肺炎的术后患者显著增多，且在过去的10年中肺炎致死率基本无变化21、ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-8572、HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-124930天死亡率(%)•自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后肺炎，158339例患者未合并术后肺炎1•美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证2P0.001手术后肺炎无手术后肺炎P0.001术后合并肺部感染将延长患者住院时间增加患者死亡率ArielleHodari,etal.ElsevierInc..2013;663-667黎沾良等。中国实用外科杂志。2004,24(3):144-145.术后肺部并发症导致住院时间平均延长13天手术后肺炎病死率高达10%-30%12•术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，应该引起临床的关注，降低患者死亡率，改善患者预后术后肺炎的诊断依据胸部X光片示胸部新发或进行性浸润根据临床特点(如发热、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧)进行诊断以下是尸检结果的参考：–放射渗透合并2-3临床特征(体温＞38℃，白细胞增多/减少，脓性分泌物)，肺炎诊断可达69%的灵敏性和75%的特异性•目前术后肺炎仍缺乏统一的诊断标准，当患者有以下特征时提示可能为肺炎GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321–344术后肺炎的高危因素(1)参数评估值P值年龄(每年增加)0.0144＜0.001COPD(有)-0.4553＜0.001肺完全依赖机械通气c0.9400＜0.001肺部分依赖机械通气c0.7653＜0.001ASA1级d-3.0225＜0.001ASA2级d-1.6057＜0.001ASA3级d-0.4915＜0.001术前败血症e-0.7641.001过去一年内吸烟-0.4306.001肛直肠手术f-0.84700.003主动脉手术f0.7178.001评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；ASA=美国麻醉医师协会；c对照组:肺功能独立；d对照组：ASA5级；e对照组：术前炎症反应综合征；f对照组：疝气手术HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-1249术后肺炎的高危因素(2)参数评估值P值减重手术f-0.62820.001胸部手术f-2.33180.001前肠/肝胆胰手术f1.06600.001GBASSf-0.39510.005肠手术f0.61690.001骨科手术f-0.54150.001其他腹部手术f0.40210.007周围血管手术f-0.45190.001皮肤手术f-0.50750.006胸廓手术f0.89010.001静脉手术f-1.47600.002评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；c对照组:独立功能状态；d对照组：ASA5级；e对照组：术前炎症反应综合征；f对照组：疝气手术；GBASS=胆囊，肾上腺，阑尾，脾脏手术HimaniGuptaetal.MayoClinProc.2013;88(11):1241-124924630.010.020.030.040.050.060.070.0未发生感染发生感染细菌定植可提示术后肺炎•在细菌定植的患者中，约63%手术后继发呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.百分率(%)13/5415/24一项对78例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株进行检测P=0.003282116119418051015202530患者构成比(%)N＝2466692上腹部手术肢体手术胸部手术下腹部手术外周血管手术腹主动脉瘤修复术急诊手术51438226022399452易发生术后肺部感染的手术类型ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后肺炎，158339例患者未合并术后肺炎•上腹部手术、胸部手术等是易发生术后肺部感染的手术类型92235010203040≤1天2-7天7天手术前住院天数发生率(%)P0.001914400102030402小时2-4小时4小时发生率(%)P0.001手术时间GaribaldiRAetal.AmJMed.1981;70:677-80.自1978年11月至1979年9月对520例接受手术治疗患者进行的研究。其中91患者发生术后肺炎手术时间与术后肺炎密切相关•手术前住院时间7天或手术时间4小时，导致肺部感染的可能性大•影响术后肺炎高危因素多：–年龄、患有COPD等–手术定植–手术类型–手术时间•学者ArozullahAM针对与术后肺炎相关的危险因素作出评分标准•根据不同评分相加结果对发生术后肺炎的危险度进行分级术后肺炎危险指数评分标准术前危险因素评分手术类型腹主动脉瘤修补术胸部手术上腹部手术头颈部手术神经外科手术脉管手术151410883年龄≧80岁70~79岁60~69岁50~59岁171394肺功能状态完全依赖机械通气部分依赖机械通气106ArozullahAMetal.AnnInternMed.2001;135:847-857.术前危险因素评分6个月之内体重减轻﹥10%7既往有慢性阻塞性肺病史5全身麻醉4意识受损4既往有脑卒中病史4血液尿素氮水平﹤2.8mmol/L(﹤8mg/dl)7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl)≧10.7mmol/L(≧30mg/dl)423输血﹥4u3急诊手术3因慢性疾病使用激素患者31年内吸烟患者3两周内饮酒﹥2次/天2术后肺炎危险分级及发生率关系0.21.249.415.30.02.04.06.08.010.012.014.016.0《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005;43(17):1158-1160.累计指数评分术后肺炎发生率(%)0-1516-2541-555526-40•累计指数评分越高，患者术后肺炎的发生率越高•术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后•术后肺部感染发病机制•术后肺部感染致病菌特点术后肺部感染发病机制(1)•手术后由于麻醉、镇痛药物或伤口疼痛等原因抑制低位肺组织通气，导致肺泡萎陷•咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能减退，导致口咽部分泌物吸入或胃⁃食道返流的机会增加，呼吸道分泌物引流不畅•吸入含有病原体的气体：主要包括交叉感染(吸入其他患者咳嗽形成的污染空气)和医源性感染(如雾化器或氧气湿化器消毒不严格)。这是POP发生的外源性机制朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005;43(17):1158-1160.术后肺部感染发病机制(2)•血行播散：相对较少见，病菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等•开胸手术引起的生理紊乱：开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸中。手术期间一系列物理和化学刺激还可通过神经反射干扰呼吸与循环。剖胸引起术侧肺萎陷，导致每分钟通气量减少，肺泡通气与血流比例降低，静动脉分流增加朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005;43(17):1158-1160.针对上述发病机制以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(1)朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.改善引流•气管镜吸痰，也可给于无创性正压通气，首选压力支持通气，用高压力(一般20-25cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)进行通气，采取这些措施后大部分病人可迅速缓解•但对于窒息病人应迅速进行经口气管插管。若分泌物引流不畅持续存在或反复发生，则须行气管切开针对上述发病机制以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(2)朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.加强呼吸管理•加强深呼吸锻炼，保持肺泡的充分开放。深呼吸的潮气量应达到肺活量的70%-80%，一般每天4-6次，每次呼吸10-20下•提高咳嗽的效率•预防性辅助通气：对高危病人可延迟拔管时间，继续机械通气24-72h；也可拔管后给予无创性正压通气•治疗性机械通气：一旦发生呼吸衰竭多需及早建立人工气道进行机械通气。一般首选经口气管插管，若估计1周内不能拔管则应尽早气管切开•术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后•术后肺部感染发病机制•术后肺部感染致病菌特点术后肺部感染常见致病菌•G-菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌常见•G+菌以金黄色葡萄菌、肺炎链球菌常见•厌氧菌常出现在发生误吸患者中，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染•军团菌主要通过污染的水源、空气传播许永仁。中国初级卫生保健.2012;26(2)根据术后肺部感染常见致病菌选择合理充分的抗菌药物进行治疗可有效提高患者生存率HerveDupontetal.IntensiveCareMed2003;29:179–18801020304050600.560.600.640.680.720.760.800.840.880.920.