中国全科医生培养的现状-问题和对策-郭清

全科医生的教育和培养是全科医学事业可持续发展的保证,我国目前的全科医生培养已取得了一定的成绩,但同时也遇到了一些问题,给全科医学教育工作带来了一定的影响浙江省是我国全科医学教育启动较早的省份,在国内有一定的代表性,本次论谈由郭清教授主持,邀请了部分浙江省从事全科医学教育工作的专家,从几个不同方面探讨我国全科医生的培养,希望各专家的意见能起到抛砖引玉的作用中国全科医生培养的现状问题和对策R19A主持人:郭清专家组成:王勤荣杜亚平,许亮文李俊伟:目前我国的全科医生培养取得了一定的成绩,截至2002年底,全国有近14万人参加了全科医师的岗位培训一千多人通过了全国全科医师资格考试平均每个社区卫生服务中心有职工65人,平均每个社区卫生服务站有职工8人11省(区市)调查显示,分别有795%的中心622%的站派出人员参加全科医师的岗位培训,645%的中心474%的站派出人员参加护士的岗位培训平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数分别为95人和25人据卫生部基妇司提供的资料社区卫生服务机构医师的学历构成以大专及中专学历为主,分别占41%和49%社区卫生服务机构医师职称构成:高级职称占12%,中级职称占39%,初级职称占47%,无职称占2%社区卫生服务机构医师专业构成:西医占66%,中医占15%,公共卫生占10%,口腔医学占5%,中西医结合占4%全国社区卫生服务发展取得较大成绩的同时,各地也普遍反映全科医学人才不足是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈存在的主要问题是:现有的社区卫生服务人员业务素质不高,技术水平偏低,缺乏服务意识和市场竞争意识,尚难以适应社区卫生服务发展的需要大专院校对全科医师和社区护理人员的培养,无论在数量还是质量上,都满足不了社区卫生服务发展的需要毕业后教育及规范化培训涉及的经费师资等问题没有得到很好解决由于职称福利待遇等政策还没有完善,社区卫生服务机构缺乏吸引力,优秀卫生技术人才下不去留不住抽样调查表明,全科医师素质不高数量不足并存,人员比例学历职称专业不尽合理,职能未完全到位关于如何加快我国全科医学人才培养,我认为要从几方面着手:1改革人事分配制度,全面实行聘用制,促进人才流动,提高队伍水平举办的社区卫生服务中心(站)实行全员聘用制,因事设岗,按岗聘任新增人员应实行公开招聘竞争上岗社区卫生服务机构卫生技术人员须具有法定执业资格社区卫生服务机构应根据国家有关规定招聘符合规定条件的卫生技术人员,全面实行聘用制,原有人员中达不到岗位要求的,应予转岗2医院支持社区卫生服务队伍建设建立鼓励大中型医疗机构有关在职及退休医务人员到社区卫生服务中心(站)兼职服务的制度;建立由辖区内大中型医疗卫生机构的医疗预防保健康复健康教育等方面专家组成的技术指导组织,通过培训会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导;每年应有不少于5%的社区卫生服务专业技术人员到医院参加累计不少于2个月的业务知识和技能的学习,并纳入继续医学教育管理3加强社区卫生服务人员培训在社区卫生服务中心(站)从事临床工作的医师中应至少60%接受过省级卫生行政部门认可的全科医师岗位培训或规范化培训;在社区卫生服务中心(站)工作的护士预防保健人员中应至少80%接受过为期1个月的区级以上卫生行政部门举办或认可的社区卫生服务基础知识培训社区卫生服务中心(站)的所有负责人接受过为期至少1周的地市级以上卫生行政部门举办或认可的政策管理与业务技术培训;在社区卫生服务中心(站)工作的所有中级以上专业技术人员在1个创建年度内达到继续医学教育规定所要求的学分4配备高素质人员每1万居民中,至少有2名全科医师从事社区卫生服务,现有从事临床工作并接受过全科医师岗位培训(省级卫生行政部门认可)的中级以上执业医师可视同为全科医师;社区卫生服务中心有专(兼)职公共卫生执业医师;90%以上的社区卫生服务中心至少应有1名获得中级以上291200475专业技术资格的中医执业医师5改革医学教育体制,为社区培养技术和管理人才建立财政单位和个人合理分担的筹资机制,加快推进全科医师社区护士岗位培训和规范化培训在社区卫生服务的实践中,不断提高服务队伍的职业道德和专业水平,服务于民取信于民发展社区卫生服务和全科医学教育已形成共识社区卫生服务人员主要由全科医师护士等有关专业卫生技术和管理人员组成要把人员队伍建设作为促进社区卫生服务持久健康发展的基础性战略性任务抓紧抓好,努力造就一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,适应居民对社区卫生服务的需求,:1999年,我国召开了首次全科医学教育会议,提出了全科医学教育的近期发展规划,明确了全科医学教育的性质,全科医生的培养方式,颁布了全科医学的教学大纲,使全科医学教育开始走向规范然而,各地在具体实施过程中,也暴露出不少问题,其中一个重要问题是全科医学教育有些急于求成,没有注重全科医学的基础和内涵发展,影响了全科医生的培养质量,尤其是在全科医学岗位培训中,产生这种现象的主要原因有两方面:一是由于国家提出了具体要求,各省市又相继出台了地方性发展规划,使教育管理部门和实施单位更多地从完成任务去考虑;二是由于全科医学教育是一个新的领域,教育实施部门对全科医学教育内涵的把握及其本身专业水平尚有待进一步提高夯实基础,循序渐进,努力提升全科医学教育的内在质量,是我国在培养高质量全科医生中应当高度关注的问题我就这一方面作一些探讨1从全科医学的产生与发展的历史看,全科医学也和其他临床二级学科一样,是建立在普通医学的基础上的其知识体系的建构是与普通医学及社会医学行为医学等现代医学的知识融化为一体的因此,世界上大多数国家的全科医学教育是属于继普通高等医学教育后的专业教育,我国也引入了这种教育模式作为全科医学的规范化培训,当前,我国全科医学教育的另一种重要形式是针对在职人员的全科医学岗位培训,这是我国接受全科医学教育人数最多的教育方式由于参加全科医学岗位培训的人员原来接受普通医学教育的程度有很大差异,从大学本科到专科中专及中专以下都有因此,这些人员实际拥有的普通医学知识悬殊,医学综合卷对学员普通医学水平进行测试的结果显示,很多学员的普通医学知识比较浅薄,如果接受同一程度的全科医学教育,会给那些基础较差的学员带来一定困难例如,流行病学基础对学员学习社区健康问题的评估与处理是很重要的,如果没有一定的流行病学基础,就很难掌握流行病学方法在社区诊疗中应用的相关知识,但如果不顾学员的基础水平,硬是把流行病学方面的知识灌输下去,表面上是完成了教学任务,但学员依然没能掌握应有的知识这种现象在全科医学岗位培训的其他课程教学中同样存在,其结果可能是通过岗位培训后,学员的全科医学专业水平提高并不明显这个问题,我们在90年代初进行全科医学教改试点时就已经遇到了由于招收的学生是应届高中毕业生,所以在专业课教学中,因学生没有接受过普通医学教育,就很难领会到如何运用全科医学的思想原则去处理健康问题例如,讲授冠心病的处理时,按照全科医生处理社区健康问题的原则,其重点应当是:如何评价和干预冠心病的危险因素,如何控制冠心病患者的心绞痛发作,如何评价和干预冠心病患者发生急性心肌梗死的危险因素等,然而,学生要掌握这些知识的前提是他们必须对冠心病的知识有一个全面的认识,由于学生没有接受过普通医学教育,缺乏对冠心病的了解,所以,学习效果就受到很大影响因此,从我国全科医学岗位培训的实际情况出发,如何根据学员的具体情况,在进行全科医学专业知识教育的同时适当强化普通医学知识,是值得我们重视的问题,尤其是与全科医学紧密相关的交叉性学科知识教育部门在培训过程中要重视培训效果的评估,通过实际调查,发现问题,及时调整培训计划教学大纲,重视对学生基础理论,基本技能的培训,注意学科知识的衔接,使学生在接受培训过程中逐步完善全科医学的知识体系2卫生部关于发展全科医学教育的意见中,已经从教育形式上对这个问题作了阐述,即全科医学规范化培训是我国发展全科医学教育的长远目标,全科医师岗位则主要是从当前需要出发实际上,从教育目标和教育规划上讲,全科医师岗位培训也同样要注意长远目标和当前需要相结合的问题尤其是在考虑教学内容的时候,因为全科医学已经发展成一个专门学科,因而就形成了它自己完整的学科知识体系不管采用什么培训方式,作为一个全科医疗的执行者,就必须具有相应的执业能力,而这种能力的具备是建立在对学科知识的不断完善的基础上因此,从全科医生执业能力发展的长远目标着想,实施全科医学岗位培训的过程中,要遵循全科医学教育的内在规律,理清全科医学的知识结构,分层迭进,逐步到位当前,我国不少地方在实施全科医学岗位培训时,在教学内容上存在着两方面问题:一是全科医学的基础理论教学相对薄弱,教学内容过于线条化,缺乏实质性的内涵,使学员学习只有抽象概念,难以发挥理论的指导和创新作用例如家庭理论是指导全科医生实施以家庭为单位的健康照顾的基础,如果缺乏对家庭系统理论的全面了解,就很难提升家庭健康照顾的质量,也很难激发全科医生对家庭健康照顾的研究兴趣也许这个问题当前还不是很突出,但从长远发展的眼光看,若要使全科医生的服务水平与居民的健康需求相适应,使全科医生在社区中拥有更多的病人,就必须不断地更新知识,拓展能力二是培训内容简单重复,缺乏新的亮点全科医学是一门新学科,其知识体系处在不断完善之中,而且医学科学的快速发展也要求292ChineseGeneralPractice,March2004,Vol7No5全科医学知识不断更新我国现在使用的教材虽然版本不少,但教材内容基本雷同,内容更新比率低,缺乏个性,既不利于开发学员的学习潜能,也不利于学科的发展3目前,我国的全科医学教育主要是为社区卫生服务输送人才,全科医生是社区卫生服务各机构的主要技术人员,因此,全科医学教育与社区卫生服务必须相互促进,协调发展全科医学教育与社区卫生服务的关系可以从两个方面来认识,一是全科医学教育与社区卫生服务的发展要协调,这是政府部门应当关注的问题二是全科医学教育与社区卫生服务要形成产学研结合的实体全科医学教育目标和教学内容的设定是以社区卫生服务需求为导向,而社区卫生服务的质量在很大程度上受到全科医学教学方式,教学内容的影响我国当前的社区卫生服务需求特点是什么?未来的需求可能会发生哪些变化?不同地区不同群体对社区卫生服务需求有哪些差异?了解这些市场信息对指导全科医学教育是十分重要的掌握这些信息,需要我们深入调查和研究,要针对我国社区卫生服务中的现实问题,开展课题研究现在,各地建立了不少的全科医学研究机构,并进行了相应的课题研究但是研究的内容还是比较局限,更重要的是这些研究成果很少引用到全科医学教育之中,即全科医学教育仍然相对缺乏社区卫生服务的需求导向:要大力发展社区卫生服务就必须推行全科医疗,要推行全科医疗首先要积极培养全科医生,全科医生是全科医疗的主要执行者对于全科医生,社会上存在种种误解,大多数人望文生义,认为全科医生是什么科都了解一点,但什么科都不精的万金油大夫或赤脚医生;了解国外全科医生发展现状的人又会觉得全科医生高不可攀(相当于硕士毕业和主治医生水平),不符合中国国情,是一种超前的概念我认为从中国实际出发,社区医生和全科医生两个概念可以在相当一段时间内并存,并最终会从社区医生过渡到全科医生事实上全科医生作为全科医疗的主要执行者,社区医生作为社区卫生服务的主要执行者,他们服务的目的要求任务范围特点都是相同相似或相近的我国还处在社会主义初级阶段,我们还不能像发达国家那样,培养一大批相当于硕士毕业的全科医生去社区卫生服务机构工作,短时间要让大部分在职基层医生达到大学毕业后教育的水平(相当于硕士)也是不现实的各级卫生行政部门要积极培养能满足社区卫生服务发展需要的社区医生,对社区卫生服务机构的卫生技术人员开展以全科医学知识为主的岗位培训或转岗培训,使他们尽快成为合格的社区医生同时国家加快正规全科医学人才的培养,使之成为社区卫生服务可持续发展的重要后备力量全科医生或社区医生均能以其独特的态度和技能,必要时,也适度地利用社会资源及专科咨询,为个人及其家庭提供连续性和综合性的医疗预防保健服务从性质和功能来看,全科医生