[诊断学]止血与凝血

第三章血栓与止血检测DetectionofThrombosisandHemostasis血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？抗凝血凝血纤溶纤溶抑制亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止动态平衡正常止血机能两个方面四个因素凝血机制(coagulation)抗凝机制(anticoagulation)血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系统（coagulationsystem）抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础止血与凝血简要机理1.血管壁：血管收缩、血流减慢2.血小板:粘附、聚集、释放、促凝、收缩、血小板栓(白色栓子)3.凝血系统：内源和外源激活.（红色栓子）4.纤溶激活：血块自溶，血管修复第一节血管壁检测1.血管壁的完整性血管内皮细胞之间及内皮下胶原(Vitc)2.血管内皮下层良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程3.血管内皮细胞产生vWF、纤维结合蛋白、组织因子、内皮素正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节素(thrombomodulinTM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成一、筛检试验出血时间束臂试验二、诊断试验血管性血友病因子抗原测定血管性血友病因子活性测定6-酮-前列腺素F1α测定血浆凝血酶调节蛋白抗原测定一、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间。主要反映血管壁和血小板相互作用。筛检试验[方法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间。[参考值]BT测定器法6.9±2.1min9min为延长[意义]1.BT延长血小板数量明显:50109/L，如原发性和继发性血小板减少紫癜。（ITP）血小板功能异常：如血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）严重缺乏血浆某些凝血因子：vWD、DIC血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症（HHT)[意义]2．BT缩短临床意义不大。①某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期二、毛细血管抵抗力试验(capillaryresistanceTest,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血[原理]筛检试验[方法]血压计袖带上臂加压8min在前臂直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2[参考值]男性0-5个女性0-10个[意义]本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血管脆性、通透性2.常见于：①血管壁结构与功能异常(HHT、过敏性紫癜)②血小板质（GT）与量(ITP)异常③血管性血友病（vWD）④其他：高血压、糖尿病等三、血管性血友病因子抗原测定（vWF:Ag）原理：在含vWF抗体的琼脂凝胶板中加入一定量的含vWF抗原的受检血浆，在电场作用下，泳动一定时间，出现抗原-抗体反应物，通过计算得出vWF:Ag的含量。也可以用Elisa法。诊断试验【参考值】Laurell免疫火箭电泳法：94.1%±32.5%。Elisa法：70%-150%【临床意义】血管内皮细胞的促凝指标之一。①减低:见于vWD,是诊断vWD及其分型的指标之一。②增高:见于血栓性疾病及血栓性前状态,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。vWF↓——vWD★第二节血小板检测血小板以其数量和功能参与初期止血过程。数量方面：血小板计数、血小板平均容积、血小板分布宽度。功能方面：粘附、聚集、释放、促凝、血块收缩。1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-ⅨvWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血3．释放功能：(releasereaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒·致密颗粒·溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4．血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固PF3提供凝血因子催化表面5．血小板促凝活性血小板止血功能（小结）①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓筛检试验血小板计数血块收缩试验诊断试验血小板相关免疫球蛋白测定血小板黏附试验血小板聚集试验血小板P-选择素测定血小板促凝活性测定血浆血栓烷B2测定血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]血块退缩试验（clotretractiontest,CRT）筛检试验[方法]全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比表示血块退缩的程度[参考值]2h开始退缩18h-24h完全退缩退缩完全：析出的血清全血量40-50%[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：a)血小板功能异常或量（尤其50109/L）b)纤维蛋白原严重减少一、血小板相关免疫球蛋白测定（PAIg）【参考值】PAIgG为0～78.8ng/107血小板;PAIgM为0～7.0ng/107血小板;PAIgA为0～2.Ong/107血小板。【临床意义】ITP（90%PAIgG阳性，联合100%）1.PAIg增高见于:ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、输血后紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎等2.观察病情经治疗后，ITP患者的PAIg水平下降；复发后则又可升高。诊断试验【临床意义】1.PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、DVT、妊高征、肾小球肾炎、肺栓塞、口服避孕药等。二、血小板粘附试验（PAdT）【参考值】62.5%±8.6%诊断试验2.PAdT减低见于vWD、巨大血小板综合征、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性白血病、服用抗血小板药物等。三、血小板聚集试验（PAgT）1.PAgT增高反映血小板聚集功能增强,见于血栓前状态和血栓性疾病,如心肌梗塞、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、DVT。2.PAgT减低反映血小板聚集功能减低,见于血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP等。诊断试验第三节凝血因子检测血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成（内源性、外源性）第二阶段：凝血酶形成（共同途径）第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态IIaCa2+VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：所需时间：XXa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8minⅠ纤Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ钙Ⅴ易Ⅹ斯特ⅧⅨⅪ甲乙丙Ⅻ接触ⅦXIII稳定ⅪⅫ进酒（Ⅸ）吧（Ⅷ）（内源）失（Ⅹ）吾（Ⅴ）而（Ⅱ）亦（Ⅰ）（共同）ⅢⅦ（外源）筛检试验活化部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）血浆凝血酶原（PT）诊断试验血浆纤维蛋白原定量血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定血浆因子ⅩⅢ定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定[原理]XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆[参考值]手工法31-43秒正常对照10s以上者延长一、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）筛检试验延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标（60-100%）缩短：血栓性疾病和血栓前状态[意义]二、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa[参考值]4-12min（试管法）筛检试验[意义]内源性途径因子测定的初筛试验延长：1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进4、应用肝素、口服抗凝药物等缩短:高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病三、血浆凝血酶原时间测定（Prothrombintime,PT）[原理]组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆[参考值]手工法：11-13s超过正常对照3s以上为异常凝血酶原时间比值PTR1.0±0.05国际正常化比值INR1.0±0.1筛检试验[意义]外源性途径的筛选试验延长：1．因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2.0-2.5缩短：高凝状态，如DIC早期、心梗、深静脉血栓形成四、血浆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性测定【参考值】FⅧ:C103%±25.7%；FⅨ:C98.1%±30.4%；FⅪ:C100%±18.4%；FⅫ:C92.4%±20.7%。【临床意义】1.增高血栓前状态和血栓性疾病、DVT等诊断试验2.降低FⅧ:C减低：见于血友病A、vWD、DIC等；FⅨ:C减低：见于血友病B、肝脏疾病和维生素K缺乏、DIC等FⅪ:C减低：见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；FⅫ:C减低：见于先天性因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等。五、血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定【参考值】FⅡ:C97.7%±16.7%；FⅤ:C102.4%±30.9%；FⅦ:C103%±17.3%；FⅩ:C103%±19%。【临床意义】1.增高血栓前状态和血栓性疾病。2.降低分别见于先天性Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏；获得性见于肝脏疾病，维生素K缺乏，DIC等。诊断试验六、血浆纤维蛋白原定量[参考值]Clauss法：2-4g/L2g/L或4g/L为异常[意义]减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：糖尿病血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期诊断试验内源凝血系统试验：CT、APTT外源凝血系统试验：PTFⅧ：C减低：血友病AFⅨ：C减低：血友病BVitK依赖因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ第四节抗