第二章-传出神经系统药物9

药物学基础《药物学基础》（第3版）主编：姚宏黄刚副主编：刘浩芝吴增春全国中等卫生职业教育“十二五”规划教材供护理、助产专业用《药物学基础》（第3版）第二章传出神经系统药物杜海凤第二章传出神经系统药物目录第一节传出神经系统药物概述第二节拟胆碱药第三节抗胆碱药第四节拟肾上腺素药第五节抗肾上腺素药学习目标第二章传出神经系统药物掌握阿托品、肾上腺素以及β受体阻断药的作用、用途、不良反应和用药护理具有良好的医疗安全意识和辩证思维能力，合理、安全用药；学会关爱病人，养成良好的职业素质和细心严谨的工作作风了解常用的骨骼肌松弛药熟悉有机磷酸酯类中毒途径、症状及解救药物的应用熟悉毛果芸香碱、新斯的明、东莨菪碱、NA、酚妥拉明等药物的作用特点、用途及用药注意事项第一节传出神经系统药物概述第二章传出神经系统药物乙酰胆碱与去甲肾上腺素9/17/2020学习内容传出神经系统按递质分类1传出神经受体类型及生理效应2传出神经系统药物的作用方式及分类3§2-1传出神经系统药物概述一、传出神经按递质分类§2-1传出神经系统药物概述传出神经中枢效应器官运动神经副交感神经交感神经自主神经骨骼肌汗腺内脏器官肾上腺髓质去甲肾上腺素乙酰胆碱神经节无论是自主神经还是运动神经，其神经末梢对效应器官的支配以及节前和节后纤维的联系均依赖化学物质进行信息传递，即神经末梢（突触前膜）释放递质进入突触间隙，递质与效应器官（突触后膜）上特异性受体相结合，激动受体而产生生理效应。一、传出神经按递质分类§2-1传出神经系统药物概述乙酰胆碱的合成、储存、释放及代谢合成储存释放代谢胆碱酯酶（ChE）水解Ach一、传出神经按递质分类§2-1传出神经系统药物概述去甲肾上腺素的合成、储存、释放及代谢代谢神经末梢再摄取储存释放合成一、传出神经按递质分类§2-1传出神经系统药物概述传出神经：传导来自中枢冲动，以支配效应期活动的一类周围神经。传出神经按其兴奋时神经末梢所释放递质的不同可分为：1.胆碱能神经释放递质为乙酰胆碱（Ach）2.去甲肾上腺素能神经释放递质为去甲肾上腺素（NA）两类神经通过释放递质，递质作用于骨骼肌、内脏等脏器相应的受体，产生生理效应。传出神经系统药物是通过影响神经递质或受体，改变效应器功能活动的一类药物。（递质+受体——发挥效应，类似“钥匙+锁——开门”）9/17/2020二、传出神经受体类型及生理效应§2-1传出神经系统药物概述（一）传出神经受体类型NA肾上腺素受体ACh胆碱受体毒蕈碱型胆碱受体(M-R)烟碱型胆碱受体(N-R)α肾上腺素受体(α-R)β肾上腺素受体(β-R)二、传出神经受体类型及生理效应§2-1传出神经系统药物概述（-）胆碱受体及效应：胆碱能神经（M、N样作用）胆碱+乙酰辅酶A胆碱能神经ACh胆碱乙酰化酶胆碱+乙酸乙酰胆碱酯酶胆碱受体M受体N受体M样作用心脏抑制血管扩张腺体分泌平滑肌收缩（支气管及胃肠道）瞳孔缩小（瞳孔括约肌）N1N2-骨骼肌收缩神经节兴奋-Ach分泌肾上腺髓质分泌AD、NA胆碱能神经概略图董卿——乙酰胆碱乙酰胆碱让我们变得如此淡定；眼神温和——缩瞳N样作用单独记——骨骼肌收缩(肌肉男,N——牛)(二)肾上腺素受体及效应去甲肾上腺能神经兴奋的效应去甲肾上腺素能神经NA肾上腺素受体受体受体1受体2受体NA释放减少（负反馈）血管收缩（外周血管平滑肌）瞳孔扩大（瞳孔开大机）1受体2受体3受体心脏兴奋（心脏）血管扩张（骨骼肌、冠脉）平滑肌松弛（支气管平滑肌）糖原分解（肝脏）脂肪分解去甲肾上腺素能神经概略图肾上腺素使我们——充满欲望、无比兴奋！怒目圆睁——扩瞳（1）面色铁青——外周血管收缩，血压升高！（1）心脏兴奋——心率加快、收缩力加强（1）冠脉扩张（2）健步如飞——骨骼肌血管扩张（2）呼吸急促——支气管平滑肌松弛（2）消耗能量——糖原分解（2）、脂肪分解（3）9/17/2020二、传出神经受体类型及生理效应§2-1传出神经系统药物概述（二）传出神经受体激动时的生理效应M样作用心脏抑制血管扩张平滑肌收缩腺体分泌瞳孔缩小N样作用N1：神经节兴奋肾上腺髓质分泌N2：骨骼肌收缩样作用血管收缩(皮肤、黏膜、内脏)瞳孔开大递质释放减少样作用1:心脏兴奋、肾素分泌2:血管扩张(骨骼肌、冠脉)支气管扩张、糖原分解3:脂肪分解9/17/2020三、传出神经系统药物作用方式及分类§2-1传出神经系统药物概述1.与受体结合2.影响递质的代谢（一）传出神经系统药物作用方式激动受体---产生拟似递质的效应阻断受体---产生拮抗递质的效应抑制胆碱酯酶，Ach蓄积---间接激动胆碱受体促进NA的释放---间接激动肾上腺素受体三、传出神经系统药物作用方式及分类§2-1传出神经系统药物概述受体激动药（二）传出神经系统药物分类受体阻断药胆碱受体激动药胆碱酯酶抑制药肾上腺素受体激动药胆碱受体阻断药肾上腺素受体阻断药（毛果芸香碱M-R激动药）（新斯的明）（肾上腺素α、β-R激动药）（去甲肾上腺素α-R激动药）（异丙肾上腺素β-R激动药）（阿托品M-R阻断药药）（酚妥拉明α-R阻断药）（普萘洛尔β-R阻断药）第二节拟胆碱药第二章传出神经系统药物9/17/2020学习内容123§2-2拟胆碱药M受体激动药胆碱酯酶抑制药有机磷酸酯类中毒及解救9/17/2020§2-2拟胆碱药一、M受体激动药毛果芸香碱（pilocarpine）【药物作用】1.对眼的作用(1)缩瞳(2)降低眼压(3)调节痉挛2.其他缩瞳（虹膜根部变薄，前房角开大），促进房水循环睫状肌收缩，晶状体变凸，近视状态激动瞳孔括约肌上的M受体激动睫状肌上的M受体一、M受体激动药§2-2拟胆碱药一、M受体激动药§2-2拟胆碱药一、M受体激动药§2-2拟胆碱药§2-2拟胆碱药一、M受体激动药一、M受体激动药§2-2拟胆碱药一、M受体激动药§2-2拟胆碱药9/17/2020§2-2拟胆碱药一、M受体激动药【不良反应与注意事项】【临床应用】1.青光眼（闭角型疗效好）2.虹膜睫状体炎3.M-R阻断药中毒等(皮下注射可用于阿托品类药物中毒的解救）滴眼时注意压迫内眦内眦毛果芸香碱（pilocarpine）滴眼后因可出现近视状态，驾驶员和从事精密工作者工作前慎用1.滴眼液以1%~2%为宜，浓度过高易导致头痛、眼痛等症状。2.吸入过量可出现流涎、多汗、腹痛、腹泻支气管痉挛等M样症状。二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药胆碱酯酶抑制药：能抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放的乙酰胆碱（Ach）因水解减少而蓄积，从而激动M、N受体，产生拟胆碱作用。根据用药后胆碱酯酶活性恢复的速度不同，胆碱酯酶抑制药可分为两大类：新斯的明易逆性胆碱酯酶抑制药毒扁豆碱难逆性胆碱酯酶抑制药：有机磷酸酯类农业杀虫药§2-2拟胆碱药易逆性胆碱酯酶抑制药作用示意图胆碱酯酶抑制药胆碱能神经释放乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱+乙酸胆碱受体M-受体—M样作用N-受体—N样作用新斯的明（neostigmine）二、胆碱酯酶抑制药二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药新斯的明的药理作用及临床应用新斯的明AChN2-R重症肌无力（首选药）抑制AChEAChM受体兴奋术后肠麻痹尿潴留阵发性室上性心动过速促进运动神经末梢肌松药（筒箭毒碱）的解毒对骨骼肌作用最强对胃肠道和膀胱平滑肌作用较强对心脏、支气管、腺体、眼的作用较弱重症肌无力（myastheniagravis）二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药•重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药二、流行病学资料二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药•MG可发生于任何年龄。女为男的两倍。发病高峰，女为20～30岁，男为50～70岁。25％病人于21岁前起病。其罹病率为2/10万～10/10万。二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药（一）首发症状•50～60％患者首先眼外肌受累，1981年Grob报道首发眼睑下垂25％，复视25％。•首发为肢体无力如下，下肢无力13％，上肢无力3％。•首发为延髓肌受累如下，表情呆板、面颊无力3％，构音困难、进食呛咳1％。二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药（二）临床特点•⑴肌无力一般只累及随意肌骨骼肌•⑵肌无力症状呈波动性朝轻暮重；疲劳、活动、发热则加重；休息、胆碱脂酶抑制剂可缓解•⑶肌腱反射开始正常，反复叩击则肌腱反射迅速减弱。而受累肌则开始即可能减弱•⑷经过较长时间一般3年，可发生自行部分缓解，但完全缓解少见•⑸受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释•⑹每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不相同二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药二、胆碱酯酶抑制药§2-2拟胆碱药---用于治疗重症肌无力、肌松药解毒---用于术后腹气胀和尿潴留---用于阵发性室上性心动过速9/17/2020§2-2拟胆碱药二、胆碱酯酶抑制药新斯的明（neostigmine）【作用与用途】1.兴奋骨骼肌2.兴奋平滑肌3.抑制心脏强大易逆性胆碱酯酶抑制药9/17/2020§2-2拟胆碱药二、胆碱酯酶抑制药新斯的明（neostigmine）【不良反应与注意事项】1.过量可出现“胆碱能危象”2.用药前测心率，备好“阿托品”3.一般不做静脉注射禁用于机械性肠梗阻尿路梗阻支气管哮喘避免出现心动过缓胆碱能危象：各种生理、病理或药物因素，如新斯的明过量、有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。应用新斯的明可使肌无力症状加重，应停用胆碱酯酶抑制剂，用胆碱受体阻断药阿托品、654-2(山莨菪碱)等肌肉注射缓解症状。9/17/2020§2-2拟胆碱药二、胆碱酯酶抑制药毒扁豆碱(physostigmine)仅用于眼科，作用强而持久---治疗青光眼其他药物：吡斯的明、安贝氯铵等用于治疗重症肌无力避光保存9/17/2020§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救有机磷酸酯类介绍简称有机磷。难逆性抑制胆碱酯酶，为农业生产中广泛使用的杀虫剂，若生产或使用过程中管理或防护不当易中毒。9/17/2020§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救【有机磷中毒途径】皮肤呼吸道消化道9/17/2020§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救【有机磷中毒机制和症状】P+胆碱酯酶P-胆碱酯酶(失活)Ach蓄积M样症状N样症状中枢症状只有M样症状---轻度中毒除M样症状外，有N样症状---中度中毒既有M、N样症状又有中枢症状---重度中毒无限放大针尖样瞳孔先兴奋后抑制9/17/2020§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救【有机磷中毒的解救】清洗体表禁用酒精和热水洗胃时注意：敌百虫忌用碱性溶液对硫磷忌用高锰酸钾胆碱酯酶复活药M-R阻断药阿托品1.清除毒物经皮肤温水或肥皂水清洗皮肤经消化道：用2%碳酸氢钠溶液或1%盐水反复洗胃，硫酸镁导泻2.应用解毒药3.对症治疗9/17/2020§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救胆碱酯酶复活药【解毒机制】【解除症状】【用药注意事项】1.使失活的胆碱酯酶复活2.与游离的有机磷结合成无毒物质迅速消除N样症状（肌束震颤）减轻部分中枢中毒症状1.尽早用药2.禁与碱性药物配伍3.静注速度不宜过快§2-2拟胆碱药三、有机磷酸酯类中毒及解救阿托品的解毒作用【用药注意事项】与乙酰胆碱相竞争，阻断M受体M样症状部分中枢症状及早、足量、反复用至“阿托品化”后减量维持瞳孔较前散大皮肤干燥肺部湿罗音减少轻度躁动不安阿