IABP的工作原理及护理常规

照看危重病人，就像呵护幼小的生命一样IABP的基本知识及护理IABP的基本知识•一、IABP的原理•二、操作及抗凝•三、适应症•四、禁忌症•五、并发症•六、IABP撤离•七、行IABP失败的原因及辅助IABP的其它措施一、IABP的原理•1、概述•2、发展史•3、系统构成•4、治疗方法及工作原理•5、对血流动力学的影响•6、反搏压的影响因素1、概述•IABP是临床上用于抢救心源性休克、心力衰竭、低心排综合症有效的机械性辅助装置，已被广泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重症心脏手术（CABG术）；现对抢救急性心肌梗死并发泵衰竭、难治性心绞痛及顽固性心衰疗效显著。2、IABP发展史•IABP（Intra-AorticBalloonPump)----主动脉内球囊反搏泵•1952年Kantrowitz实验证明，血液从股动脉吸出，舒张期回注入动脉可增加冠脉血流。•60年代开始发展，1967年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克。•70年代逐步定型3、IABP系统的构成•（1）IABP导管柔韧性好气囊中空的腔IABP导管的型号•儿童5ml、9ml；•成人25ml、34ml、40ml、50ml.长度（mm）174-269直径（mm）14.7-16.3身高（cm）152-183IABP系统的构成•（2）IABP反搏仪监测仪（ECG、BP）触发系统充\放气控制装置IABP的报警装置气泵（氦气、CO24、IABP的治疗方法•在胸降主动脉内放置一根柔韧易曲的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊位于降主动脉，在左锁骨下动脉开口以下1－2CM和肾动脉开口以上之间，导管另一端连接反搏机器，主动脉内气囊与心脏的心动周期同步运行引发了有效的血流动力学变化。IABP的工作原理•心脏舒张，主动脉瓣关闭时，气囊充盈，动脉舒张压力明显增高，使冠状动脉、脑血管等血流量明显增加，特别是明显改善心肌供血•心脏收缩期，主动脉瓣开放，气囊被吸瘪，主动脉腔空虚，产生相对负压，降低了心脏后负荷，利于心脏内血液射出而提高心排血量。心脏舒张期:IAB充气•舒张压升高，冠状动脉灌注增加心脏收缩期：IAB放气•减少心脏做功（最大）15％•减少心脏氧耗•增加心输出量应用IABP的最终结果•左室收缩压和射血阻力降低约10-20%•左心室舒张末容量下降20%•心排量增加0.5升/分/平方米气囊充气、放气，如何感知？触发方式的选择：•以ECG触发•压力触发：各种原因引起ECG不能触发•起搏触发•内脏触发：发生室颤时ECG触发•最常用的触发模式•选择一个R波高尖、T波低平的导联•HR150/min,降低IABP的效能•可用于房颤心律压力触发•各种原因ECG不能有效触发时•要求收缩压50mmHg，脉压差20mmHg•不建议用于不规则的心律起搏器触发•用于心房、心室及房室起搏•100%起搏频率APaceVPace固定频率（内触发）•用于病人不能产生心脏输出•固定频率（自动状态为80/min）•可用于收缩压50mmHg5、IABP对血流动力学影响可变指标变化主动脉收缩压降低主动脉舒张压升高平均动脉压升高左心室舒张末期压力降低左心室后负荷降低射学分数增加心内膜下心肌存活率增加体循环血管阻力下降动脉血压波形AorticPressureWaveform重脉切迹平均压收缩压脉搏压舒张压12010080心脏收缩心脏舒张mmHg应用IABP的主动脉波形变化ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒张压增高冠脉灌注增加有反搏的舒张末压氧消耗下降有反搏的收缩压无反搏的收缩压球囊充气无反搏的舒张末压1401201008060mmHg6、影响反搏压的因素病人的血液动力情况•心律•心动排出量•平均动脉压•全身血管阻力反搏泵原因•时相错位•反搏压调节键应调至最大位置主动脉内球囊导管原因•球囊仍在鞘管内•球囊没有打开•球囊放置位置太高或太低•球囊导管扭曲•球囊破损•氦气不够二、操作•1、IABP球囊置入•2、机器设置•3、抗凝1、主动脉球囊的置入•地点：手术室、导管室和重症监护室•导管的选择：依据病人的身高和主动脉的大致直径选择，一般以球囊充气时使主动脉阻塞90%—95%为理想准备•物品的准备:•主动脉内球囊反搏机一台，使用前检查其性能及接通电源，检查氦气压力。•主动脉球囊管一套、压力传感器、肝素盐水冲洗液•备皮包、无菌消毒用品、无菌治疗巾、无菌手套、静脉置管包、利多卡因等。•病人的准备:首先根据医嘱给予一定量的肝素；选择并检查置管一侧的股动脉、腘动脉及足背动脉的搏动情况。•术者的准备：术者带帽子、口罩，穿手术衣，局部消毒、铺巾；注意严格无菌操作，铺巾范围要覆盖腿、腹、胸及颈部；球囊的准备。步骤•应用经皮穿刺法置管：取出无菌导丝，经病人体表测量，准确距离为穿刺点至胸骨角，以评估置入导管的长度；局部麻醉；行股动脉穿刺并确认是股动脉；通过穿刺针芯将“J”形引导钢丝送入股动脉并退出穿刺针；选择与所用球囊大小相吻合的扩张器，依据病人的胖瘦选择是否在靠近导丝处用破皮针刺破皮肤，然后经导丝末端插入选好的扩张器并扩大针孔，最后将扩张器与套管同时置入，然后退出扩张器；完全抽瘪的球囊通过导丝引导插入降主动脉，将球囊管置于已评估好的位置；取出导丝，经中心管腔进行抽吸，将反搏机一侧的动脉压监测管与中心管腔相连，并从球囊腔内取出单向活瓣，将球囊腔的连接部分与反搏控制器的管道相连；最后将导管上起固定作用的小把手缝在病人的腿上；开始主动脉内球囊反搏术。位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.IABP导管放置的位置不合适:放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少2、IABP的设置：•通过控制台可以在每一心动周期内气囊充放气一次（1：1模式）也可以每二个心动周期内气囊充放气一次（1：2模式）每三个心动周期内气囊充放气一次（1：3模式）。•控制台可以根据进入气囊的气体量的多少来调整气囊的大小（一般以球囊充气时主动脉阻塞90—95%为理想）反搏频率1:11:21:33、IABP的抗凝•维持ACT150～200秒，肝素用量为0.5mg/公斤，4～6小时静注一次，以ACT为准，因为每人对肝素反应不同。•低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要监测出凝血。•目前IABP质量明显提高，肝素应用已经不像过去严格•我们目前是0.9%氯化钠250ml+肝素5mg(0.1ml)动脉注入，用加压输液套,压力保持300mmHg,保持管路通畅，2-4ml/h,2mg/24h。没有追踪ACT的变化，没有发现相关的并发症。三、IABP的适应症：•心源性休克•心脏手术后并发泵衰竭、低心排综合症，严重心律紊乱、大剂量辅助心功能药物而血压继续下降者•急性心梗后合并室间隔缺损、乳头肌断裂•对药物治疗无效的不稳定型心绞痛•心脏直视手术后辅助循环IABP的适应症：•我们ICU行IABP支持的主要是急性心梗的患者，另外还有一些个例。•24床是个感染性休克后低心排综合症的病人，实际应用效果也很好；再就是现在的+3床，也没有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是让心脏休息、减少心脏的负荷，让球囊反搏帮助心脏做功，现在说效果也很好。•这些说明球囊反博的适应症在放宽，只要是可逆的病变、能够帮助心脏做功的都可以用。IABP临床应用指征：•心脏指数＜2L／min.m2•平均动脉压＜60mmHg•左房压＞20mmHg•CVP＞15mmHg•尿量＜20ml/h•末稍循环差，四肢发凉四、IABP的禁忌症：•主动脉关闭不全•主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉瘤•有细菌性心内膜炎患者•除心脏外尚有其它慢性末期病或有不可逆性脑损害者•严重凝血机制障碍五、IABP常见并发症•下肢缺血•穿刺部位渗血•血小板减少•球囊导管不动导致血栓形成•球囊破损•感染•主动脉撕裂六、IABP的停用指征•多巴酚丁胺＜5ug/kg/min•心脏指数＞2.5L/min／m2•平均动脉压＞90mmHg•尿量＞4ml/kg/小时•手足暖，末稍循环好•减慢反搏频率时，上述指标稳定如何撤离IABP•停止使用前，须监测血压、中心静脉压、左房压及心脏指数，在血管活性药物基本停止或在中小剂量范围内，将反搏比例调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将反搏比例调整至1：3的模式，继观察4-6小时。如平稳可脱离气囊。较为安全的方式是在1：3的模式下逐渐减少气囊容量，最终撤离气囊。但大多数患者并不采取这种方式。拔管具体操作步骤•停机•去除固定缝线•导管退至鞘•导管连同鞘一同撤出•适量放血•局部加压包扎半小时七、使用IABP失败的原因•应用太晚，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆衰竭•拔除过早，病情有所恢复，尚未稳定，拔除IABP后又重新恶化。提高辅助效果的其它措施•保持血容量平衡，既要补足，又要防止过多。•纠正酸中毒，保持酸碱平衡•纠正心律紊乱•应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力，升压药根据血压回升情况逐渐减量，不能减得太快。护理•一、常规护理•二、基础护理一、IABP的常规护理•1、球囊导管的固定•2、观察反博效果•3、观察心电图变化•4、球囊导管的护理•5、抗凝治疗的监测及护理•6、足背动脉的监测及护理，预防血栓形成•7、导管穿刺处的护理•8、体位的护理•9、拔管的护理•10、正确应用各种血管活性药物（Dopa、Dobu、NG、NE去甲肾上腺素）1、球囊导管的固定•缝合固定股动脉穿刺点及氦气管之Y形处；用宽约5cm、长20-30cm的大敷贴沿大腿纵向固定，再以蝶形胶布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。2、观察反博效果•（1）循环改善：皮肤、面色渐红润；鼻尖、额头及肢体末端转暖；中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。•（2）心泵有力：舒张压、收缩压回升（前者高于后者）；平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。3、观察心电图变化（1）正确选择电极片粘贴的部位，并牢固固定，避免脱落或接触不良。•（2）连接一个“R”波向上的最佳ECG导联，确保QRS波幅0.5mv。0.5mv不能有效触发球囊周期性启动。•（3）密观心律、率变化。检测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果甚至停搏（150bpm或50bpm，球囊反搏无效）。4、球囊导管的护理（1）通过心电监护系统每小时记录IABP动力学数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。压力曲线不良时考虑：A球囊中心管腔是否堵塞；B压力换能器的位置应放在患者腋中线的水平；C球囊管各连接系统连接不良。•（2）打开报警开关。•（3）观察心电图的改变，防止心电图改变或电极片脱落引起R波触发障碍。•（4）密切监测心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不当。•（5）防止导管移位、打折、断开，引起球囊放气障碍。•（6）观察有顽固性低反搏压（排除患者因素）；置管外侧管道内有血液流出，发生上述两中情况，证明球囊漏气或破裂，应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。•（7）仔细阅读反搏机的使用说明书，熟悉预警系统：包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源不足以及系统报警等。•我们ICU常见的报警？5、抗凝治疗的监测及护理（1）观察有无出血现象：血尿、黑便、皮肤瘀斑、齿龈出血、针眼及创面渗血；带有气管插管或切开的患者，吸出痰液的颜色；各种引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的颜色。•（2）抗凝治疗后有无血小板减少及出血倾向：监测凝血酶原激活时间ACT(正常70-130S)，维持在正常的1.5—2.3倍；复查血常规。6、足背动脉的监测及护理，预防血栓形成（1）检查下肢动脉搏动，确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，观察皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。要求1次/h.一旦发现异常及时报告医生处理(可用IABP机