腹股沟疝的围手术期护理

腹股沟疝修补术的围手术期护理一、概述•疝在普通人群中的发生率估计为3%1•男性和女性的比率:12:12•全世界有超过5百万的疝患者施行了疝修补术*–世界各国的张力修补术vs.无张力修补术都不尽相同具体数据•男性和女性的比率:12:1•6-8%男性人群就患有不同程度的腹股沟疝•总发生率为3%•择期手术和急诊手术的比率:12:12•平均年龄=60岁解剖学•(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。•(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。•(3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。•(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。•(5)耻骨肌孔是深层薄弱区，该区仅以腹横筋膜抵抗腹腔内压力。•(6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。•腹股沟疝是在腹股沟区生理性“孔隙”上发生的病理性突出。•由此引出“耻骨肌孔”的概念耻骨肌孔1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（MPO）:MyopectinealOrifice耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔（MPO）二、疝张力修补的缺点首次疝修补后伴随10%到30%的复发率•高复发率在再次修补后预计有35%或以上的复发率•病人不适•其它潜在并发症三、无张力疝修补术•概念–由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。–无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。无张力疝修补手术(Tension-FreeHernioplasty)IrvingL.Lichtenstein1986按照无张力疝修补的概念目前所开展的手术可以分为:1、开放式无张力疝修补术(opentension-freeherniorrhaphy)2、腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHRLaparoscopicinguinalherniorrhaphy)腹腔镜疝修补常用的有三种：1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)2.腹腔内铺网修补法(IPOM)3.完全腹膜外修补法(TEPP)无张力疝修补术的范畴开放式的疝修补手术：–平片修补手术(Lichtenstein术式)：–疝环充填式修补术(Rutkow术式)：–对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：•GPRVS手术（Stoppa术式）•PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)•被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHRLaparoscopicinguinalherniorrhaphy）•腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创手术经验的积累和技术的进步，加上手术本身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。•趋势—微创、美观、恢复快•但也有学者反对这种手术，主要原因：①开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR；•②开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而LIHR常常需要全麻；•③LIHR的手术并发症发生率高且严重；•④LIHR的手术费用昂贵；•⑤在基层医院无法广泛开展。四、局麻下个体化无张力修补•手术前后不用禁食•不用停留尿管•不用卧床•住院时间短•可以门诊手术无张力修补个体化原则•理解腹股沟区的解剖学结构是手术基础•根据疝的情况（Gilbert分型）•根据病人情况（全身、经济、合并症）•根据医生情况（培训、熟悉的方法）•选择最合适的修补方法关于腹股沟疝治疗•1、成人腹股沟疝是不能自愈的，手术是治疗成人•腹股沟疝的唯一可靠方法；•2、不可否认传统手术100多年的巨大贡献，仍有•适应症；•3、中国疝和腹壁疾病的患者数量巨大；•4、无张力疝修补理念要让全国的医生和患者接受；•5、强调“个体化”方案；•6、腹压增高（咳、喘、闭、胖）并不是手术的绝•对禁忌；7、腹股沟疝的局麻和日间手术是安全可行的，可有效地降低疝修补材料所带来的治疗费用升高；9、复发率已不可作为无张力疝修补手术的唯一评价指。还有舒适感，满意度，损伤大小，术后疼痛程度，恢复快慢，操作难易，并发症高低，花费多少等；10、价格是影响中国无张力疝手术广泛开展的另一原因；11、缝合不当是无张力疝修补术后慢性疼痛的主要原因；•腹股沟疝的围手术期护理术前护理：•1、心理护理•术前一日对患者集中术前宣教，介绍手术过程、配合方法及成功性，消除患者的紧张、焦虑、恐惧等心理因素。术前护理：•2皮肤准备•术前一日常规皮肤准备，腹腔镜手术的患者特别要注意患者脐孔内的污物，一定要用石蜡油清除干净，术前晚洗澡更衣。术前护理•3、肠道准备：•术前晚餐正常饮食，术前晚8pm常规排便合剂50ml灌肠一次，特殊患者如便秘、老年患者可遵医嘱予番泻叶20g术前一天泡水分成口服以清净肠道。术后护理：•1.心理护理：注意病人的精神、心理状态，术后病人可出现伤口疼痛、排尿困难、恶心、呕吐，害怕咳嗽等，护士应尽力满足患者生活所需，鼓励患者表达自己内心感受，耐心倾听，并表示理解，为病人创造安静、安全、舒适的环境，使他们顺利度过术后期。术后护理：•2.体位护理：无张力疝修补术一般术后平卧6小时，麻醉反应期后即可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率。术后护理：•3.饮食护理：一般病人术后6～12小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第2日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。作肠切除肠吻合者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可开始进流质饮食。术后护理：•4.术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。术后护理：•5.密切观察阴囊及切口有无渗血，因阴囊比较松弛，且位置较低，渗血易积聚于此处。为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可应用“T”字托带将阴囊托起，或以小枕抬高阴囊，及时更换浸湿敷料，防止切口感染。术后护理：•6.绞窄性疝手术后，密切观察体温、脉搏、呼吸及血压变化。术后护理：•7.沙袋按压问题：•A、对手术过程顺利的腹股沟疝无张力修补术后不置沙袋压迫切口，不会增加术后切口出血的发生，更能改善术后舒适程度，患者乐于接受而护理效果满意。•B、腹腔镜疝术后一般不用按压沙袋，腹膜外无法按压到，保守按压目的是减少出血及阴囊血肿。•术后护理：•腹腔镜辅助下腹股沟疝无张力修补术治疗腹股沟斜疝确实可行•TEP对于复发疝、老年人疝以及双侧疝更加具有优势。但TEP手术费用较高、需要腹腔镜等设备、学习曲线较长，这些可能是目前TEP尚未广泛开展的主要原因。我们认为，缩短TEP学习曲线的关键在于掌握手术空间的建立，腹白线中隔是影响手术空间建立的主要因素，打开下方部分腹白线中隔是手术的要点。术后并发症：•常见的并发症有阴囊血肿，这除手术操作粗暴外，与剥离面过大有关，因而疝气患者亦早期就诊，避免造成粘连过重，增加手术难度。术后并发症：•一个并发症是切口感染，随着手术操作的细致，无菌要求的严格，以及手术的微创，切口感染的发生率很低，但一旦发生，后果严重，会引起补片感染，甚至修补失败。术后并发症：•最严重点的并发症是疝气复发，随着无张力的补片修补术，复发率已经降低到百分几以下。无论是微创手术还是开放手术，都可以取得很低的复发率，与传统的手术方式相比，很有优势。一般认为，补片放置位置及妥善固定措施是无复发率的关键因素所在。出院指导•三个月内避免重体力劳动,如有咳嗽,便秘等症状应及时治疗,以防疝复发。谢谢大家！