《实验诊断学》贫血、溶血性贫血的实验室诊断 内容整理

贫血的实验室诊断贫血的定义外周血中单位容积内红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)或红细胞比容（Hct）低于正常下限。其中以血红蛋白含量最为重要。贫血是一种症状，可以发生于多种疾病。贫血的检查：一、贫血的确定RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)男性4.0~4.51200.4女性3.5~4.01100.35孕妇100二、确定贫血的程度程度Hb值（g/L）症状轻度91~正常值下限（120）症状轻微中度61~90活动后心悸、气促，需药物治疗重度31~60休息时也有心悸、气促，需药物、输血极重度30常合并贫血性心脏病三、确定贫血的类型（1）按形态学分类1.按MCV、MCH、MCHC分类平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL）正常参考值：80~90fL平均红细胞血红蛋白量：每升血液中血红蛋白量/红细胞数MCH=Hgb/RBC（Pg）正常参考值：27~32Pg平均红细胞血红蛋白浓度：每升血液中血红蛋白量/血细胞比容MCHC=Hgb/HCT（g/L）正常参考值：320~360g/L可分成四类：大细胞性贫血——巨幼细胞性贫血正常细胞性贫血——急性失血性贫血、白血病小细胞低色素性贫血——缺铁性贫血（IDA）单纯小细胞性贫血——慢性感染性贫血2.Bessman分型即按MCV/RDW分型平均红细胞容积：每升血液中红细胞比容/红细胞数MCV=HCT×103/(1012×RBC)（fL）正常参考值：80~90fLRDW：红细胞容积分布宽度，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。可分成六类：小细胞同质性贫血——轻度β-珠蛋白生成障碍性贫血小细胞不同质性贫血——缺铁性贫血、重型地中海贫血正细胞同质性贫血——急性失血性贫血正细胞不同质性贫血——早期缺铁性贫血大细胞同质性贫血——再生障碍性贫血大细胞不同质性贫血——巨幼细胞性贫血（2）按病因学分类1.红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、造血原料缺乏、骨髓抑制（感染）、骨髓替代（纤维化）2.红细胞破坏增加：内部——膜、酶、珠蛋白；外部——免疫、感染、DIC、铅中毒3.失血：急性失血、慢性溃疡、月经紊乱、血红蛋白尿（3）按骨髓增生程度（仅适用于国内）增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞≥20%）增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞10%）（4）其它帮助诊断贫血类型的检查网织红细胞计数：正常值：百分比法0.5~1.5%绝对计数法（24~84）×109/L意义：反映骨髓造血功能，观察疗效（治疗性试验），病情观察的指标四、常见贫血的实验诊断（1）缺铁性贫血：血象——MCV、MCH、MCHC减小，RDW升高骨髓象——有核细胞、红系细胞增生，幼红细胞较小骨髓铁染色——胞内铁阳性率降低，是金标准（2）巨幼细胞性贫血血象——大卵圆形红细胞增多，中粒核分叶增加骨髓象——出现各阶段巨幼红细胞，Howell-Jolly小体，嗜碱性点彩五、贫血的诊断要点贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗实验室检查策略：血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施，检查由简而繁——外周血象、网织红细胞、血红蛋白分析检查、红细胞脆性试验、特殊检查。外周血象诊断举例：红细胞小、染色浅、中央淡染区扩大——多提示缺铁性贫血红细胞呈球形、染色深——遗传性球形红细胞增多症红细胞大小不等、染色浅并有异形、靶形、和碎片者——多提示地中海贫血红细胞形态正常——急性溶贫或骨髓造血功能障碍。溶血性贫血的实验室诊断一、定义：正常人骨髓具有6～8倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至15～20天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。二、分类：（1）按发病机制分类:1.红细胞内在缺陷：膜缺陷——遗传性球形细胞增多症珠蛋白异常——镰刀形细胞贫血症酶缺陷——G6PD缺乏，导致蚕豆病2.红细胞外在因素：免疫——自身免疫、同种免疫物理因素、感染、毒素获得性膜异常——阵发性睡眠性血红蛋白尿症（2）按发生部位分类血管内溶血——RBC（红细胞）在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血血管外溶血——RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏原位溶血——幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏，又称红细胞无效性生成。三、溶血的病生原理（1）血红蛋白的代谢血管内溶血——是红细胞在血管内直接溶解破坏，进入血浆的Hb与结合珠蛋白Hp结合并转运至肝脏清除。游离Hb超过Hp的清除速度时，形成高血红蛋白血症，可经肾小球重吸收。严重时则形成血红蛋白尿。肾小管上皮细胞吸收的过量Hb以含铁血黄素形式沉积在细胞内，脱落后形成含铁血黄素尿。严重溶血时，Hb分解产生的亚铁血红素被氧化、结合成为高铁血红素白蛋白。血管外溶血——红细胞在单核-巨噬细胞系统中被吞噬或破坏，释出的Hb被分解为铁、珠蛋白和卟啉，卟啉被转变为游离胆红素，导致血浆游离胆红素增高。（2）红细胞的异常形态改变、发生吞噬和自身凝集现象、形成海因小体（体外活体染色后，光镜下发现的1~2μm颗粒状折光小体。见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。）、红细胞渗透脆性增加----球形红细胞、红细胞寿命缩短。（3）红细胞代偿性增生溶血发生后——骨髓造血功能亢进，红细胞系代偿性增生。血液中的网织红细胞（未成熟的年轻红细胞）、甚至幼红细胞增加。四、临床表现急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变慢性：贫血、黄疸、脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常五、实验室检查（1）确定溶血的依据、确定溶血部位。①RBC破坏增多的依据1.RBC寿命测定（最佳）正常值：25~32天。51Cr同位素标记，半衰期15天，说明有溶血存在。2.红细胞形态改变可见破碎的、球形、靶形、椭圆形等的红细胞。3.血清乳酸脱氢酶活性测定正常值：80U~250U/L，升高（600U/L）为RBC破坏指标。②RBC分别在血管内、血管外被破坏的相应检测血管内溶血4.血浆游离血红蛋白Hb测定正常值：50mg/L5.血清结合珠蛋白Hp测定正常值：0.7~1.5g/L，各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低最为显著，增高则见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、口服避孕药、类固醇激素治疗。6.血红蛋白尿测定血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现，正常值：阴性。7.含铁血黄素尿试验正常时：阴性。8.血浆高铁血红素白蛋白检测正常时：阴性血管外溶血9.高胆红素血症尿胆原血管外溶血时会增高③RBC代偿性增生的依据10.血象观察11.网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（20~85）×109/L，溶贫时达5~25%甚至75%以上。12.骨髓象观察（2）确定溶血性贫血的病因的检查①红细胞膜缺陷所致溶血的检查：1.RBC渗透脆性试验检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。脆性增高——遗传性球形红细胞增多症脆性减低——地中海贫血、缺铁性贫血2.自身溶血试验及其纠正试验正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（0.6%）。膜缺陷性溶贫时，溶血率升高，但可被纠正。3.酸化溶血试验（Ham实验）特异性高，是国内外公认的阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH确诊试验，利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。4.蔗糖溶血试验在低离子强度的蔗糖水溶液中，可促进补体与红细胞的结合，引发溶血。②红细胞酶缺陷所致溶血的检查5.自身溶血试验及其纠正实验先天性非球形细胞性溶血，由于红细胞内酶缺陷，葡萄糖酵解障碍，不能提供足量ATP，钠泵作用减弱，溶血增强。属于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：加入葡萄糖和ATP均可纠正属于丙酮酸激酶缺陷症：加入葡萄糖不能纠正，加入ATP才可纠正。6.变性珠蛋白小体生成试验7.高铁血红蛋白还原试验8.氰化物-抗坏血酸试验均为筛选试验。9.葡萄糖-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验10.丙酮酸激酶荧光筛选试验均为酶活性测定试验。③珠蛋白生成异常的检测正常血红蛋白的种类HbAα2β2正常成人95%HbFα2γ2正常成人2%，为胎儿期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%11.HbF酸洗脱法测定HbF抗酸能力较HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色。成人阳性率小于1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多12.HbH包涵体生成试验参考值0~5%，HbH病者阳性可达50%以上13.血红蛋白电泳分析条带显示顺序为HbA-HbA2-NHb-点样线。HbA2增高是诊断β-轻型地中海贫血的重要依据。14.HbF定量测定（碱变性试验）HbF具抗碱作用，正常值：成人2%，4%为升高，主要见于β-地中海贫血15.异丙醇沉淀试验正常人Hb40min后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。④自身免疫性溶血性贫血的检测16.抗人球蛋白试验抗人球蛋白抗体是完全抗体，能与多个不完全抗体的Fc段相结合，导致红细胞的凝集。直接抗人球蛋白试验（首选检测方法）阳性——病人红细胞表面上包被有不完全抗体，有免疫性溶血。间接抗人球蛋白试验阳性——病人血清中存在着不完全抗体，不能排除有免疫性溶血。17.冷热溶血试验检测补体依赖性冷热溶血素，存在D-L抗体，则为阳性，多见于阵发性冷性血红蛋白尿。18.冷凝集素试验检测冷凝激素，效价高时说明有免疫性溶血。