CRRT治疗处方设置

CRRTCRRT治疗处方设置治疗处方设置四川大学华西医院肾内科秦伟CRRT的适应证•肾脏疾病中的适应证•非肾脏疾病中的适应证肾脏疾病•急性肾损害（AKI）–合并高钾血症–合并酸中毒–合并肺水肿–合并脑水肿–合并高分解代谢–合并ARDS–血流动力学不稳定–心脏外科手术后–心肌梗死–脓毒血症•慢性肾功衰–急性肺水肿–血流动力学不稳定•其他–少尿患者需大量补液–慢性液体潴留非肾脏疾病•全身炎症反应综合征•多器官功能障碍综合征•急性呼吸窘迫综合征•横纹肌溶解综合征•急性重症胰腺炎•急性肿瘤溶解综合征•急性中毒•严重烧伤•心肺旁路手术•乳酸酸中毒•急、慢性心力衰竭•肝功能不全、脑病•急性高山病•低钠血症、高钠血症•高钙血症•肝移植围手术期CRRT患者选择华西医院的CRRT适应证•合并MODS•血流动力学不稳定•IHD无法良好控制循环容量•严重感染，败血症•顽固高代谢综合征•难以纠正的电解质和酸碱失衡停止CRRT治疗的指征华西医院的经验–MODS缓解–血流动力学稳定–IHD可以良好控制循环容量–严重感染，败血症得到控制–高代谢综合征得到控制–电解质和酸碱失衡稳定–肾功能和尿量逐渐增加推荐意见•CRRT能有效的治疗AKI(E级)•对于血流动力学稳定的AKI患者CRRT治疗在改善患者预后方面可能并不优于IHD，但更有利于患者肾功能的恢复(A级)•对于血流动力学不稳定的严重AKI患者CRRT治疗在改善血流动力学方面优于IHD治疗(A级)•CRRT适于治疗合并MODS或败血症的严重AKI患者(E级)CRRT处方设置治疗模式超滤量确定置换液配置剂量选择患者选择CRRT模式选择„CAVH:Continuousarteriovenoushemofiltration„CVVH:Continuousvenovenoushemofiltration„CAVHD:Continuousarteriovenoushemodialysis„CVVHD:Continuousvenovenoushemodialysis„CAVHDF:Continuousarteriovenoushemodiafiltration„CVVHDF:Continuousvenovenoushemodiafiltration„SCUF:Slowcontinuousultralfiltration„HVHF:Highvlolumehemofiltration„CHFD:Continuoushighfluxdialysis„CPFA:ContinuousplasmafiltrationabsorptionCVVHUfR主要原理：对流清除CVVHDDE主要原理：弥散清除CVVHDFUf+EDR主要原理：弥散+对流清除SCUFUf主要原理：超滤除水吸附EndotoxinAdsorption血浆置换PlasmaExchange不同模式的比较各种模式应用比例图CVVH/HVHFCVVHDCVVHDFSCUFCPFACHFDCRRT处方设置治疗模式超滤量确定置换液配置剂量选择患者选择CRRT的置换液PortFormulaANS1000ml+10%CaCl210mlBNS1000ml+50%MgSO41.6mlCNS1000mlD5%GS1000ml+5%NaHCO3250mlWestChinaHospitalFormulaAForHeparin/noanticoagulant1.A+B+C+5%GS1000ml2.5%NaHCO3250mlModifiedformulatomaintainhomeostasisIndividuallyadjustmentWestChinaHospitalFormulaBForCitrateanticoagulation1.BasicReplacementfluidwithoutCa/Mg2.5%NaHCO3250ml3.4%SodiumCitrate4.CaandMgIndividuallyadjustmentCRRT置换液CRRT置换方式•前稀释–滤器寿命更长–增加对流交换•后稀释–溶质浓度更高–血液浓缩更重AccessReturnEffluentReplacementPRISMACRRT置换液•置换液输入途径有前、后稀释两种方法•后稀释法具有节约置换液用量、血液与滤过液中溶质的浓度基本相同等优点，但当血细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。•前稀释法滤过液中溶质浓度虽然低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。若每日超滤量大于12L，血尿素氮和肌酐将逐步降低。前稀释法抗凝剂用量小，出血发生率低，而且滤器使用时间显著延长。•目前，随着新型CRRT机的推出，已经有越来越多的机型可以进行前后联合稀释方式治疗，这种模式能够兼顾两种方式的优势。当采用这种治疗方式时通常按照前后2比1的速度给予置换液。CRRT处方设置治疗模式超滤量确定置换液配置剂量选择患者选择CRRT治疗的剂量•“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗剂量”–超滤量20-35ml/kg/hr为传统剂量–而超过42.8ml/kg/hr为大剂量•在一定范围内RRT的治疗剂量与Kt/V值成正相关，而更高的Kt/V值则与更佳的氮质控制和酸碱平衡相关。•CVVH的治疗剂量从20ml/kg/hr提高至35ml/kg/hr时患者的生存率显著升高•ARF患者CVVH最低剂量不应低于35ml/kg/hrCRRT治疗的剂量CRRT治疗的剂量•但也有研究结果却显示CRRT的剂量与患者的预后和肾功能转归无关•ATN研究提示强化治疗（35ml/kg/hr）与常规治疗（20ml/kg/hr）相比在改善患者预后方面没有优势•但是这些研究所涉及的治疗剂量均偏低CRRT治疗的剂量CRRT治疗剂量推荐意见•在治疗合并高代谢综合征的急性肾功衰患者时CRRT的治疗剂量应不低于35ml/kg/hr（E级）•更高的治疗剂量或许能够改善危重患者的整体预后、血流动力学状态，减轻患者的炎症反应程度（D级）血流速度和超滤的关系Ultrafiltrationrate(mls/hr)MinimumQb/min15001002000130250015530002004000265CRRT处方设置治疗模式超滤量确定置换液配置剂量选择患者选择液体平衡水负荷状态补液量尿量超滤量胶体晶体血制品低血压心衰肺水肿超滤量的确定•建议所有CRRT治疗患者均行中心静脉压或肺毛血管楔压监测，据其判断容量平衡和水负荷状态，调整超滤率。•在治疗过程中应精确的计算静脉补液量、胃肠道补液量、尿量、不显性失水量、大便、引流量、创面渗出量、机械通气（气管暴露）的失水量。•总超滤量均分至每小时，然后根据每小时入量在平均超滤量的基础上进行调整，尽量做到超滤量小时平衡。液体平衡单位时间净超滤量(医嘱量)+入量(IV,TPN,等.)-出量(尿量,不显性失水,等)=患者的单位时间超滤量液体管理