精神科疾病诊疗规范

1031第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则【病史采集】1.怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史时应避免做暗示性提示。3.要明确病人及其家人所用词汇的含义。如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。4.现病史应具有明确的时间概念。要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。5.病史应反映出影响主要症状的因素。如诱发因素、加重因素、减轻因素等。6.病史应有空间概念。如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。7.了解症状的性质对诊断很有帮助。如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。8.尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。9.应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。10.现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。11.个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。12.家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。13.采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。【神经系统检查】1.神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序。但在询问病史的同时，就应观察病人的情况，如意识、姿势、表情、步态、动作等。2.神经系统检查包括意识功能、感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏必要的项目。3.感觉功能检查时要避免暗示性提问；运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限；反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张（如病人肌肉紧张，可与其交谈或令其非检查部位用力，以分散其注意）；疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时要特别小心，以免加重病情。4.对急诊病人，要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救。待病情稳定后再进行有针对的重点检查。5.怀疑精神障碍具有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细地反复进行，并将变化情况1032第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍进行动态比较。6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解与配合，必要时也可以根据具体情况预先使用某些镇静类药物。当患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。【辅助检查】1.神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上应根据病情需要进行合理选用。2.神经系统影像学检查包括头颅平片、脑血管造影、电子计算机断层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射型计算机断层摄影（SPECT）、正电子发射型计算机断层摄影（PECT）等，可以提供神经系统形态或／和功能（如局部脑血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，对颅脑外伤、脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等的诊断具有重要价值。3.脑生物电检测包括脑电图（EEG）、脑电地形图（BEAM）、脑诱发电位（BEP）、脑磁图（MEG）、肌电图等，可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图检查可以为癫痫的诊断提供重要信息。4.经颅多普勒超声（TCD）检查能无创性地穿透颅骨，直接获得颅内动脉，包括颅底Willis环的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的应用价值。5.脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能为诊断中枢神经系统感染等提供重要的依据。6对辅助检查结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。【临床表现】临床上，脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床症状体征外，精神障碍主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、人格改变等。1.智能障碍：（1）至少有下列症状之一：1）抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语，使用的词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征等；2）判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能作出正确判断；3）轻度认知障碍。（2）社会适应能力降低：1）轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活能力；2）中度：除进食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人帮助；3）重度：个人生活完全不能自理。（3）以上表现不仅见于意识障碍期。（4）病程持续至少4个月。2.遗忘综合征：（1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。（2）无意识和智能的普遍障碍。（3）症状至少持续1个月。3.意识障碍：（1）感觉迟钝，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度下降，对周围环境认知模糊。（2）注意转移、集中和持久的能力减退。（3）定向障碍，可为时间、地点和人物、或自我定向障碍。（4）至少有下列症状之一：第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍10331）错觉或幻觉；2）理解困难或错误；3）言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题；4）精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征；5）睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；6）瞬间记忆障碍，回忆困难。（5）起病急。症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。4.人格改变：（1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至少有下述情况之一：1）情绪不稳，心境由正常可突然转变为抑郁、或焦虑、或易激惹；2）反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称；3）明显的情感淡漠，对周围事物不关心；4）社会性判断明显受损，如性行为轻率、行为不顾后果；5）偏执、多疑。（2）病程至少持续两个月。（3）年龄已满18岁。说明：年龄未满18岁，符合上述第一、二条标准者，诊断为品行改变。5.精神病症状：（1）至少有下列表现之一：1）妄想；2）持久或反复出现的幻觉或错觉；3）紧张症性兴奋或抑制症状；（2）现实检验能力严重受损，自知力不完整。（3）以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。（4）上述表现至少持续一周。6.情感（心境）障碍：（1）有下述表现之一：1）情绪明显低落，达到抑郁发作的诊断标准；2）情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准；3）上述症状的混合形式。4）社会功能明显降低。（2）上述表现至少持续一周。7.神经症样症状：（1）以下情况之一为主要表现：1）神经衰弱样症状；2）癔症样症状；3）疑病症状；4）强迫症状；5）其他神经症性症状。（2）病程至少一个月。【诊断】1.从病史、体格检查（包括神经系统检查）、实验室和其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。1034第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍2.精神障碍主要表现为：智能障碍、遗忘综合征、意识障碍、人格改变、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、以上症状的混合状态和不典型表现。3.精神障碍的发生和病理与脑器质性疾病相关。4.严重程度至少符合下述之一：现实检验能力减退；社会功能减退。【治疗原则】1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免贻误病情。同时，应密切观察病情，及时安排相关辅助检查，尽快明确诊断。3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，或处于症状恶化阶段者，应以脑部原发疾病的治疗为主。4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力，以短期、速效、小量为原则。同时，应积极治疗原发的神经系统疾病。阿尔茨海默病【病史采集】1.应注意患者的发病年龄。本病40岁以前发病者罕见，60岁以后发病频率增高。65岁以前发病者较多，为老年前期型；65岁或以后发病者，为老年型。老年前期型有较为明显的家族聚集趋势。2.起病隐袭，早期症状多为近记忆障碍。典型临床表现为痴呆，特点是缓慢发生，进行性加重，或虽可暂时停顿，但病情不可逆。患者对痴呆和记忆障碍缺乏足够的自知力，也缺乏相应的情感反应，甚至情感欣快。可有人格改变、片断的幻觉妄想、睡眠障碍及行为异常等。3.应注意询问是否有阿尔病家族史。若有家族史，则为家族性阿尔病；若没有家族史，则应考虑非家族性阿尔病。有研究表明，两者在病因学、临床现象学方面存在一定的差异。4.应注意有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。如同时合并血管性痴呆，应诊断为阿尔病混合型。【体格检查】1.早期神经系统检查多无阳性发现。2.疾病进展到一定阶段，可有某些神经系统软体征，严重时出现失语、失认、失写、失读、失用及肌张力异常、肢体运动障碍、病理反射等，晚期可出现大小便失禁、谵妄或精神错乱状态及癫痫样发作。3.体格检查时应注意其他躯体疾病，如脑血管疾病、高血压、糖尿病等，对晚期患者，检查时还应注意有无其他躯体继发疾病，如褥疮、肺部感染、营养不良、骨折等。【辅助检查】1.对阿尔采木氏病，目前尚无特殊的辅助检查手段。需要进行哪些辅助检查，主要由临床医生根据诊断和治疗的要求作出判断。2.阿尔采木氏病患者脑电图上主要表现为α节律减少甚至完全消失，病情发展可出现弥漫性慢波。颅脑CT检查可见有弥漫性脑萎缩。Hachinski缺血指数常低于4分。脑脊液检查常无特殊异常发现。神经心理学检查提示记忆、智能障碍。【诊断与鉴别诊断】1.目前，诊断阿尔病尚无特殊方法。2.诊断的主要依据是病史和临床表现。即：缓慢发生、进行性加重的痴呆症状，以及患者对痴呆和记忆障碍所表现出来的漠不关心的态度，而脑电图、颅脑CT、脑脊液检查等多无特殊阳性发现。第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍10353.本病需要与血管性痴呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆状核变性、亨廷顿氏病、Creutzfeldt－Jacob氏病、麻痹性痴呆、慢性酒中毒、正常压力脑积水等脑器质性疾病相鉴别，也要与老年良性健忘症、抑郁症及心因性假性痴呆相鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：包括注意病人的饮食、营养、睡眠，保持室内空气新鲜，维持水、电解质及酸碱平衡，预防褥疮及各种感染，尤其是呼吸系统、泌尿系统感染。2.对症治疗：主要是针对其他躯体合并症及继发疾病（如高血压、心脏病、维生素缺乏症等）的治疗，也包括对幻觉妄想、睡眠障碍等精神症状的对症治疗，注意具有中枢抗胆碱作用的所有药物均有可能恶化痴呆症状，一般情况下应予禁用，必要时以短时、小量为原则谨慎使用。3.改善认知功能：可使用脑血管扩张剂（如尼莫地平、海得琴、喜得镇、培磊能等）、乙酰胆碱酯酶抑制剂（如石杉碱甲、四氢氨基丫啶等，另有报道认为加兰他敏也有疗效）及其他脑代谢活性药物（脑复康、脑复新、舒血宁、银可络、脑活素等）。4.其他：如智力游戏、物理治疗、娱乐治疗、生活技能训练等。脑血管病所致精神障碍脑血管病是指在血管壁病变的基础上，加上血液成分或/和血液动力学变化，所造成的脑缺血或出血性疾病。由于脑血管病变影响脑部血液的正常供应，所以脑血管病常常伴有各种形式的精神障碍。【病史采集】1.许多躯体疾病如高血压病、动脉硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病等均可以引起脑血管壁病变，导致脑部血液循环障碍，出现精神症状。因而，询问病史时应注意这类疾病的既往史。2.脑血管病所致精神障碍临床表现形式多种多样，主要包括：脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、记忆障碍、智能障碍、精神病状态、人格障碍、意识障碍等。3.精神症状的主要特点是：在脑