领药委托书

领药委托书委托人：身份证号：被委托人：身份证号：与委托人关系：□父母□配偶□子女□亲属本人因身体原因无法亲自到现场领药，特委托作为我的合法带领人，代领原著药品格尼可（甲碳酸伊马替尼胶囊），对委托人在办理领药过程中所签署的相关文件，我均已认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上诉事项办完为止。委托人签字：被委托人签字：签字日期：