低分子肝素和普通肝素

低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察【摘要】目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）治疗下肢深静脉血栓（DVT）疗效和安全性。方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果：UFH组总有效率达95.24%，LMWH组总有效率达93.02%，两组间治疗效果无显著差异；UFH组不良反应发生率为7.14%，LMWH组不良反应发生率为11.63%，两组间无显著差异。结论：低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。【关键词】低分子肝素普通肝素下肢深静脉血栓疗效下肢深静脉血栓（DVT）是常见的外周血管疾病，可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法，能有效改善侧枝循环，防止再发血栓。本报告采用低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)治疗DVT，比较它们的疗效，以指导临床用药。1资料和方法1.1一般资料选择我院2004年4月～2007年4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁～70岁，平均年龄（50±14）岁。其中单纯DVT12例，伴随2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁～75岁，平均年龄（51±12）岁，其中单纯DVT14例，伴随骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。1.2诊断标准［１］①临床症状和体征：患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高，股三角区或小腿有明显压痛，Homan征阳性，肿胀严重者可导致肢体供血障碍而出现青肿等。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病。②肢围的测定：以髌骨上15cm和髌骨下10cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差，可作为观察治疗的标准之一。③血管彩超检查：下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。两组病例治疗前后均行血管彩超检查，以确定血栓形成的部位，阻塞程度及作为判断疗效的主要手段。1.3给药方法低分子肝素组：低分子肝素钙6150U腹部皮下注射，每1次/12h，至少应用5d。24h～48h加用口服华法令，初始剂量2.5mg/d～3.0mg／d，重叠4d～5d，连续2d测得国际标准化凝血酶原时间比值（INR）达2.0～3.0或凝血酶原时间（PT）延长至对照值的1.5倍～2.5倍时，停用LMWH，单用华法令抗凝，疗程3个～6个月，期间根据INR调整华法令用量,使INR维持在2.0～3.0。普通肝素组：普通肝素首剂4000U～5000U，即80U／kg静脉注射,然后按18U／(kg·ｈ)静脉泵入，开始24h内每6h测APTT，据APTT值调整剂量，以后每天测APTT两次，APTT达对照值的1.5倍～2.5倍时加用口服华法令，华法令初始剂量2.5mg/d～3.0mg／d，与普通肝素重叠4d～5d，连续2dINR达2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5倍～2.5倍时停用UFH，单用华法令，用法及疗程同LMWH组。1.4疗效判断标准［２］①治愈:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅且无返流。②显效:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅但瓣膜功能被破坏,有轻～中度返流。③有效：症状减轻；肿胀基本消退；血管彩超检查:深静脉部分通畅。④无效：治疗前后症状体征无明显改善；水肿无减轻；血管彩超检查较治疗前比较无明显变化。1.5药物来源低分子肝素钙注射液(广东天普生化医药股份有限公司)每支含6150U；普通肝素(天津生物化学制药厂)每支含12500U。1.6统计学处理以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用t检验，计量资料用χ２检验。2结果2.1一般资料LMWH组和UFH组性别、年龄及其伴随症状如患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高均无统计学差异(见表1）。2.2治疗结果85例DVT患者经LMWH或UFH抗凝后，均取得一定疗效，两组总有效率无显著差异（P＞0.05）(见表2)。2.3不良反应LMWH组：5例发生出血，发生率11.63%，均为腹部皮下淤斑。UFH组：3例发生出血，发生率7.14%，其中1例消化道出血，1例为大便潜血强阳性,1例为鼻出血。两组出血发生率无显著差异(P0.05)。表1两组一般资料比较表2两组抗凝治疗疗效比较3讨论DVT的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态［３］。抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发。抗凝剂对已经形成的血栓无溶解作用，但可以防止血栓扩展和新血栓形成，有利于促进血栓早期自溶［４］。而普通肝素和低分子肝素是目前临床比较常用的两个抗凝药物，两者抗血栓的机制都是抑制某些凝血因子的活性，但有所区别。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝作用。它作用于凝血酶和Xa因子。低分子肝素是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，因此不能加强抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶的作用，仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点［５～8］。另外，普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，所以其抗凝活性不能预测，用药过程要严格检测APTT。而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，生物利用度高，其抗凝活性可以预测。应用治疗剂量的低分子肝素无需检测APTT［５］，它的半衰期为普通肝素的2倍～4倍。生物利用度高和半衰期长是低分子肝素相对于普通肝素的优点。低分子肝素和普通肝素治疗DVT疗效确切，但有一定的副作用，较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率会比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制Xa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，出血和血小板减少相对少见［５～7］。本观察显示：低分子肝素组总出血率略高于普通肝素组，但均为皮下瘀斑，普通肝素组总出血率较低，其中1例为较严重的消化道出血，经停药及加用质子泵抑制剂后出血很快停止。总之，低分子肝素和普通肝素治疗DVT均有较好的疗效。低分子肝素的主要优点是：使用方便，不需检测血凝系列，出血的发生率极低。普通肝素在密切监测APTT的条件下亦安全有效。本观察显示两组患者均无血小板减少现象。低分子肝素与肝素区别2008年10月29日星期三21:21低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂,平均分子量1到12KD.与普通肝素相比,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性。我个人觉得最后一点最重要，最实用：我所在的肾内科应用低分子肝素的时候很多，比如透析插管，应用低分子肝素可以防止插管部位血栓形成，同时又不用太担心出血的危险，所以只要病人经济允许（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂。肝素钠与低分子量肝素钠在临床应用上有什么不同?肝素的临床应用1.血栓栓塞性疾病用于心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和心血管手术时栓塞等。2.弥散性血管内凝血症（DIC）的高凝期可防止纤维蛋白原和凝血因子耗竭而发生的继发性出血。但DIC的低凝期禁用，避免加重出血。3.其他体内外抗凝，用于输血，体外循环和血液透析等的抗凝。低分子量肝素抗凝作用弱，抗栓作用较强。对Ⅹa抑制作用强，对Ⅱa的抑制作用弱。对血小板功能影响小。用于深部静脉血栓或手术后血栓形成。肝素分类(1)普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。(2)通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势。近年临床常用的有：达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙)。(3)目前正在深入研究的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等,这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、作用时间长和出血作用少的优点，很有开发前途。肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物质，通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)而发挥抗凝作用。它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间。口服不吸收，皮下、肌肉或静脉给药均吸收良好。肝素钙与肝素钠作用相似，但本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中的疗效观察【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0297-02【摘要】目的:是研究低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中的疗效。方法:用低分子肝素钠治疗30例急性缺血性脑卒中与常规用生理盐水250ml+舒血宁20ml32例急性缺血性脑卒中进行比较,两组间年龄、性别及治疗前神经功能缺损程度无明显差异(P0.05),具有可比性。治疗组30例用低分子肝素钠4000AxaIU,Bid×10d;对照组32例用生理盐水250ml+舒血宁20ml,qd×10d。开始用药时间均在起病48h内。结果:低分子肝素钠治疗组的神经功能改善明显优于对照组(P0.01),未见出血等不良反应。结论:低分子肝素钠治疗急性缺血性脑卒中疗效较好,出血不良反应小。【关键词】低分子肝素钠;舒血宁;急性缺血性脑卒中低分子肝素钠是从猪肠黏膜制备的肝素钠通过可控亚硝酸解聚作用而生产的,它是由强酸性的硫酸化多糖链组成的,其平均相对分子量为3500~5500道尔顿,它保留了肝素的抗血栓作用,而抗凝血活性低,出血不良反应小。我院于2006年1~12月对30例急性脑卒中患者,采用随机对照方法观察低分子肝素钠对治疗急性缺血性脑卒中的疗效,现报告如下:1资料与方法1.1对象:符合48h内发病,超过48h不计在内,经头颅CT确诊并排除脑出血,肌力在4级以下,首次发病或过去患病后未留下神经功能缺损者。符合上述标准者共62例,入院后随机分成低分子肝素钠组(治疗组)和生理盐水250ml+舒血宁20ml组(对照组)。治疗组共30例,其中男22例,女8例,平均年龄(54.13±5.94)岁。对照组共32例,其中男23例,女9例,平均年龄(62.18±6.35)岁。两组间年龄、性别及治疗前神经功能缺损程度无明显差异(P0.05),具有可比性。1.2给药方法:治疗组用低分子肝素钠(ClexaneInjection,依诺肝素钠,法国罗纳普朗克——乐安公司生产)0.4ml(4000AxaIU)。采用腹壁前外侧皮下注射,每天2次,连续10d为1个疗程。对照组用生理盐水250ml+舒血宁20ml,每天1次,连续10d。两组中对于合并高血压、糖尿病、肺内感染患者均对症处理。同时所有病例均在48h内用药。1.3辅助检查:用药前及用药后第11天作血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原检查。1.4疗效判定:按照1986年全国脑血管病学术会议评分标准评分[1],在用药前及用药后1,3,7及14d各测定1次,转归分五个等级: