护理文书书写规范

护理文书书写相关知识河北定州人民医院骨一科薛惠娟体温单长期及临时医嘱单护理记录单（护理记录ⅠⅡ重症计划单）手术、各类评估单、住院须知体温单1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日6点到今日6点，记录在前一日。3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、注入量≥2ml需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。体温单5、体温测量发热患者每日测量4次；体温≥38℃以上时，采取降温措施后半小时应再次测体温，体温≥39.5时，当日测量日6体温，有用药医嘱应标记半小时后体温如果是不发热的病人突然发热，也应该测量日4体温。②新入或转科且无发热患者当日测量至18点，入院前三天有一天有日3体温。③危重患者无发热者至少每日测量4次体温（6-10-14-18）。④一般患者无发热者每日测量1次（6）。⑤一级护理每日测量2次（6-14）6、入院前三天病人每日晨测量1次血压7、外出、返回中间断开，并标记8、皮试结果阳性应及时记录在体温单9、手术患者标记术日体温单体温单错误•1、录入时注意准确性•2、保证数字的真实性•3、不丢项、不漏记•4、录入格式正确1、临时医嘱单：①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人输入液体医嘱时间在皮试结果后②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后③临时液执行时间在医嘱时间以后④及时签字（化验）⑤紧急医嘱在五分钟内执行，特殊医嘱15分钟内执行，急救医嘱立刻执行2、长期医嘱单①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接②抗生素医嘱注意和皮试结果时间长期及临时医嘱单1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单Ⅱ）患者护理记录”。3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征4、重症记录至少每2小时记录1次；护理记录Ⅱ至少每4小时记录1次；有特殊情况随时记录,如尿管、术后进食水等5、尽量避免测体温时间记录护理记录单Ⅱ6、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。9、停心电、重症要有生命体征10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录11、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录××指示护理记录单记录单的错误一、护理评估单Ⅰ1、诊断与医嘱一致2、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促3、义齿：上或下颌总义齿，4、饮食与医嘱保持一致5、保留导尿病人为保留尿管6、过敏史，有药物过敏史者，饮食及其他为无7、与压疮、坠床、日常单一致8、评估时间在医嘱后入院两小时内评估单评估单一、护理评估单Ⅰ9、无疼痛评分为010、年老者注意听力与视力，如听力障碍11、婚姻状况：已婚、未婚、离婚12、资料来源必须有本人13、入院方式：抱入，背入，扶行评估单二、日常生活评估单1、病人信息正确，无错字2、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者上肢活动正常）3、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后6小时及时评估，评估单三、压疮评估单1、第一次评估时间与日常评估时间一致2、15-18分以上每周评估,3、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好4、护理措施根据损伤部位、病人情况5、病人信息正确，无错字评估单四、坠床跌倒评估单1、评估时间与其他评估单一致2、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为0分3、病人信息正确，无错字各护理记录单联系1、日常重度依赖，压疮分数较低2、护理记录有医嘱记录时，记录时间3、护理评估Ⅰ生命体征与入院生命体征一致4、护理评估Ⅰ评估分数与其他评估单一致5、日常、压疮、坠床有变化随时评估谢谢！