休克防治原则

休克一、定义休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程:，它是一个由多种病因弓}起的综合证。二、休克分类休克一般分为:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。三、临床表现（九）休克代偿期精神紧张，兴奋或烦躁不安、皮肤苍白，四肢厥冷、心率加快、脉压差减小，呼吸加快，尿量减少等。（十）休克抑制期病人神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷;出冷汗、口唇肢端发给;脉搏细速、血压进行性下降;严重时全身皮肤、粘膜明显发纷，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿量少或无尿。若皮肤、粘膜淤斑或消化道出血，提示病情已发展至弥漫性血管内凝血阶段。可并发急性呼吸窘迫综合征。四、诊断关键是早期及时发现，凡是遇到严重损伤、大量出血、重症感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到有休克可能;临床观察中，对于有冷汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神情淡漠、反应迟钝，皮肤苍白，呼吸浅快、收缩压小于90mmHg以下及少尿者，则标志病人已进人休克抑制期。休克应注意监测精神状态、皮肤温度及色泽、血压、脉搏、尿量;有条件可监测中心谈脉压等。五.治疗重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧。5、一般紧急治疗积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道畅通等，头和躯千抬高20~30度、下肢抬高15~20度，尽早建立静脉通路。吸氧、保温。6、补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注的关键。首先采用晶体液和人工胶体，必要时予人体白蛋白或进行成分输血。也可3%高渗盐溶液治疗。7、积极处理原发病。8、纠正酸碱平衡失调早期不主张使用碱性药物，适时适量给予。9、血管活性药物的使用在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器灌注。严重休克时，单用扩容治疗不易迅速改善循环和升高血压。若血容量已基本补足但循环状态仍未好转表现发给、皮肤湿冷时，则应选用下列血管活性药物:1）.血管收缩剂多巴胺是最常用的血管收缩剂，具有兴奋α,β1和多巴胺受体作用，其药理作用与剂量有关。小剂量[10ug/（min*kg）]时，主要是β1和多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力和增加CO，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管;大剂量（15ug/（min））时则为α受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。为提升血压，可将小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用，而不增加多巴胺的剂量。去甲肾上腺素是以兴奋α-受体为主、轻度兴奋β-受体的血管收缩剂，能兴奋心肌，收缩血管，升高血压及增加冠状动脉直流量，作用时间短。常用量为0.5-2mg，加人5%葡萄糖溶液100ml内静脉滴注。间经胺（阿拉明）间接兴奋α和β受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱，常用量2-10mg肌注或2-5mg静脉注射;也可10~20mg加人5%葡萄糖溶液100mi静脉滴注。多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，改善心泵功能。常用量为2.5~10~g/（kg·mm），小剂量有轻度缩血管作用。异丙基肾上腺素是能增强心肌收缩和提高心率的p受体兴奋剂，剂量0.1~0.2mg溶于100ml输液中。因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律紊乱，不能用于心源性休克。血管收缩药物对冷休克可使休克恶化，一般仅适用干暖休克‘。2）血管扩张剂受体阻滞剂包括酚妥拉明、酚节明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力。抗胆碱能药物包括阿托品、山蓑若碱和东蓑若碱。临床上较多用于休克治疗的是山蓑著碱（人工合成654-2），可对抗乙酞胆碱品为所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环。用法是每次10lmg，每15分钟一次，静注，或者40~80mg/h持续泵人，直到临床症状改善*3）强心药西地兰。休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情，休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关;后期则与微静脉和小静脉痉挛有关。因此，应采用血管扩张剂配合扩容治疗。在扩容尚未完成时，如果有必要.也可适量使用血管收缩剂，但剂量不宜太大、时间不能太长，应抓紧时间扩容。为了兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。6.治疗DIC改善微循环对诊断明确的DIC可用肝素抗凝.一般1.0mg/kg。6小时一次，成人首次可用10000U（1mg相当于125U左右）。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基己酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖醉。7.皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用.一般只用1-2次。其他类药物包括:①钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫卓等，具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用。②吗啡类拮抗剂纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。③氧自油基清除剂如超氧化物歧化酶，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。④调节体内前列腺素，如输注前列环素以改善微循环。以上可视病情及医生经验选择使用。附1:失血性休克失血性休克（hemorrhagicshock）多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝脾破裂;胃、十二指肠出血、门静脉高压所致的食管、胃底滋张静脉破裂出血等。当出血量迅速达全身血容量20%时即可发生休克;严重的体液丢失，可造成大量的细胞外液和血浆的丧失，以致有效循环血量减少，也能引起休克。治疗主要包括补充容量和积极处理原发病、止血两方面。（一）根据血压和脉搏的变化估计出血量。可静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液，输人胶体液更容易恢复血管内容量稳定和维持血液动力学稳定。血红蛋白浓度大于104gIL，可不必输血;低于70g/L可输浓缩红细胞，在70-100g/L时，视病人情况决定是否输红细胞，失血量超过总量总量的30%可输全血。（二）止血:在补充血容量的同时，应尽快止血。一般情况下应在休克基本纠止后进行根本止血。但对于难以一般措施控制的出血，应在补充血容量的问时进行手术止血。