痤疮的防治

痤疮的防治江苏省中医院皮肤科陈力痤疮的防治•青少年男女，正是皮肤最富有光彩的时期，但这个年龄由于激素分泌旺盛，很容易得一种俗称叫“青春痘”的疾病。这种病在医学上叫做痤疮，它是一种毛囊皮脂腺引起的慢性炎症性皮肤病，多发于青少年，发病率高。痤疮的防治•有报导，青少年中发病率为45-90%，13岁以前患病率女高于男，多为闭合型（丘疹型）。13岁以后男高于女，皮损为多样化。目前其发病年龄已多极化，不再是青少年专利，总体女性多于男性。一、发病情况•临床表现，部位好发于颜面、胸、背部多脂区，偶而也发生于其它部位，对称分布，颜面中央尤其是鼻部及眼眶周围常不受侵犯。可分为以下几种类型：•丘疹性痤疮皮损以炎症性丘疹为主，丘疹中央可有黑头粉刺或半透明的脂栓。发病情况•脓疱性痤疮皮损以脓疱、炎症丘疹为主，脓疱多发生于丘疹顶端，破溃后有粘稠的脓液流出。•硬结性痤疮炎症浸润较深时，脓疱性痤疮可发展成厚壁的结节，大小不等，呈暗红或紫红色。持续时间长，有的逐渐吸收，有的化脓破溃形成瘢痕。发病情况•囊肿性痤疮除以上皮疹外深部的炎症也可形成巨大的脓肿，有的含有较大的黑头粉刺，在囊肿内含有带血的胶冻状脓液，以后发生明显的瘢痕，有的形成瘢痕疙瘩。发病情况•萎缩性痤疮丘疹或脓疱性损害破坏腺体，引起凹坑状萎缩性瘢痕。•聚合性痤疮是痤疮中最严重的一型，包括各种类型损害，其中有粉刺、丘疹、脓疱、脓肿、囊肿及破溃流脓的瘘管，愈合后形成显著的瘢痕疙瘩，有的患者损害发生在背部下方、臀部及股部。发病情况•另外，还有坏死性痤疮、新生儿痤疮等。临床上根据其轻重采用Ⅰ-Ⅳ度分类法：•Ⅰ度（轻）黑头粉刺，散发至多发，炎症性皮疹，散发•Ⅱ度（中等）Ⅰ度加浅在性脓疱，炎症皮疹数目增多，限于面部发病情况•Ⅲ（重）Ⅱ度加深在性炎性皮疹，发生在面、颈及胸背部•Ⅳ（重度）Ⅲ度加囊肿，易形成瘢痕，发生在上半身鉴别诊断•溴、碘所引起的痤疮样药疹，有服药史，皮损为全身性，没有典型的黑头粉刺，发病年龄不显。•职业性痤疮，常发生于接触煤焦油、石蜡、机油的工人。丘疹密集，伴发毛囊角化，面部，手背，肘膝都可以发生。鉴别诊断•酒渣鼻，发病年龄比痤疮晚，大多为壮年，尤以中年女性为多见，皮损只发生在面部（以中央部为主），发疹较单纯，常伴毛细血管扩张。鉴别诊断•颜面播散性粟粒狼疮，多见于成年人，损害为半球状或扁平的丘疹，往往对称分布于颊部，眼睑及鼻唇沟，在下眼睑往往有数个丘疹融合成堤状，无黑头粉刺，用玻片按压丘疹时可以显出黄色或褐色小点。二、病因病机•现代医学认为寻常痤疮发病机制复杂，主要有雄性素作用及皮脂腺功能亢进，毛囊、皮脂导管角化异常、毛囊皮脂单位中微生物的作用及炎症反应等4个方面。病因病机皮脂腺功能亢进P.acne的作用漏斗部角化过度宿主的炎症反应粉刺（开放闭合）脓疱丘疹结节囊肿瘢痕形成病因病机•毛囊皮脂腺导管上皮细胞异常角化这种异常的角化可使毛孔堵塞，内容物排出不畅而堆积，形成微粉刺。以后进一步形成粉刺，近来研究表明皮脂中的亚油酸与毛囊口异常角化有关。痤疮患者此亚油酸水平降低。病因病机•皮脂分泌增多痤疮患者局部皮脂较正常人明显增加，可能与雄性素的作用有关，给痤疮丙酸杆菌的大量繁殖提供了条件。病因病机•细菌感染及炎症反应，主要与痤疮丙酸杆菌（PA）的感染有关。痤疮患者PA数量增加；抗菌治疗后PA减少且与临床症状有平行关系；PA耐药导致治疗失败。病因病机•内分泌主要与雄激素代谢有关，研究表明部分女性患者循环中雄性素增高，也有实验表明皮损区二氢睾酮明显增加，说明雄性素的局部代谢异常也与发病有关。病因病机•遗传基本认为是多基因遗传，但因有很多因素影响，故从遗传学角度难以预测其发病及严重性。病因病机•系统性用药雄性素、避孕药、皮质类固醇激素、卤族元素的药物（碘剂、溴剂）、抗结核药、抗癫痫药等。•其他潮湿、热、情绪压抑、外伤、饮食等也有关。病因病机•中医认为痤疮属肺凤粉刺范畴。从文献可以看出痤疮的发病与肺热有关。临床中患者多为青年阳盛之体，阳常有余，多伴有热象，加之进食发物或精神紧张，外用品刺激等，则易出现热毒袭于上部而成为痤疮。在本病过程中热毒贯穿始终，随着热毒入侵，由表及里，由经入络，病情逐渐加重，最终热毒阻滞经络，生瘀生痰，热痰瘀结而致囊肿结节。病因病机•肺经风热：面鼻属肺，肺卫不固，外感风热，肺经风热蕴阻肌肤，肌肤不和，而致本病。•肠胃湿热：饮食不节，过食辛辣油腻刺激之物，损伤脾胃，致脾胃运化失职，湿热内生，结于肠内，不能下达，反而上逆，阻于肌肤而成。病因病机•痰瘀互结：热瘀互结阻滞经络，津液不得输布，煎熬成痰，痰热互结而成。•脾虚湿热：脾虚则水湿不得运化，积聚于里，蕴而生热，湿热胶结上蒸颜面而成。•热毒夹瘀：热毒炽盛壅遏气血形成瘀证。四、常规治疗•西医治疗痤疮主要是抗雄性素，雌性激素及抗雄性激素类药，黄体酮、口服避孕药、达因-35、复方炔若酮、安体舒通、乙烯雌酚等。常规治疗•抑制皮脂腺功能及抗毛囊皮脂导管角化，维A酸类药，维胺脂、异维A酸等。常规治疗•抑制毛囊皮脂单位微生物生长及抑制炎症。抗生素类药，四环素类、大环内脂类、氯洁霉素、灭滴宁、过氧化苯甲酰、锌制剂等。某些重度炎症明显的患者。常规治疗•特殊需要者，可短期应用皮质类固醇激素。最好合用维甲酸及抗生素。常规治疗•⑴轻度（Ⅰ级）痤疮：治疗主要是针对消除粉刺。其次针对少数炎症丘疹以及去脂的目的。①对男女皮肤白、薄而红的高发年龄段的患者：每日晨用温水肥皂洗面擦干后，针对少数炎症丘疹可外用1﹪克林霉素凝胶或4﹪烟酰胺霜。常规治疗•针对去除粉刺选用抗角化药，如维胺脂霜或凝胶或阿达帕林凝胶每晚1次，1周后减至每隔日1次，有条件时也可作药物面膜，并挤压出已有的粉刺。常规治疗•针对少数炎症丘疹和去脂的药可口服四环素250mg每日3次或多西环素0.1g每日2次，1周后减至每日1次。疗程一般6-8周。为预防复发在皮损完全消退后可经常涂用抗角化药物（如维胺脂霜或阿达帕林凝胶或0.025﹪维A酸霜）作维持治疗4个月。常规治疗•②对男女皮肤较厚、皮脂较多的患者：针对粉刺可先作药物面膜并挤出粉刺，每日晨用温水肥皂洗面，或用复方乳酸溶液（令肤适）洗面，然后再用清水洗去，擦干后针对少数炎症丘疹，外用1﹪克林霉素凝胶。常规治疗•针对粉刺可选用0.1﹪阿达帕林凝胶或0.05﹪他扎罗丁凝胶或0.025﹪维A酸霜。口服抗炎药同前。•预防复发在皮损消退之后经常涂用维A酸类药。如维胺脂霜、阿达帕林凝胶或0.025﹪维A酸霜，维持治疗4-6个月。常规治疗•⑵中度Ⅱ-Ⅲ级痤疮：以消除粉刺并针对多数的炎症丘疹以及去除皮脂的治疗为主，疗程适当延长。常规治疗•①男女皮肤白、薄而红的患者：针对粉刺可先做药物面膜并挤出粉刺，每晨用温水肥皂洗面，外用1﹪克林霉素凝胶或2.5﹪过氧苯甲酰凝胶。为消除粉刺外用维胺脂霜或膏，也可用1﹪阿达帕林凝胶，2周后减至每隔日1次。常规治疗•针对炎症损害口服四环素或多西环素（用法如前）加甲氧苄啶（TMP）0.1g每日2次为消除皮脂过多可加服异维A酸10mg，每日2次，但必须停用四环素改用红霉素，疗程一般6-8周，达Ⅲ级者减药维持4个月。常规治疗•②男女皮肤厚、粗、皮脂多者：针对粉刺可先做药物面膜并挤出粉刺，每晨用温热水肥皂洗面，亦可用复方乳酸溶液擦面，然后再用清水洗去擦干后外用1﹪克林霉素凝胶或5﹪过氧苯甲酰凝胶。常规治疗•去除粉刺可以选用阿达帕林凝胶或他扎罗丁凝胶或维A酸霜每晚1次。杀菌去脂可选用2.5-5﹪过氧苯甲酰凝胶或1﹪克林霉素凝胶或必麦森（为红霉素与过氧苯甲酰复方制剂），每日1次。常规治疗•口服同前。对异维A酸有禁忌者可选用抗雄激素药物，女性选用达英-35，月经来潮第1日或第5日服用每日1片共21D。服完停7D再用第2个疗程。男性可口服丹参酮4片，每日3次，连服4个月。皮脂分泌多、有个别结节出现者可服用异维A酸10mg每日2次（避用四环素），疗程一般6-12周，视病情减药维持治疗4个月。常规治疗•⑶重度Ⅳ级痤疮：除与中度Ⅲ级治疗相同之外，其不同点：①内服红霉素250-500mg日4次，加服异维A酸10mg日3次（肝功能正常者），疗程一般8-12周，然后减药维持6个月。常规治疗•②炎症明显者应加服氨苯砜25mg日3次，1周后如血常规正常，可改用50mg日2次（每半个月复查血常规），加服甲氧苄啶0.1g日2次。常规治疗•③对异维A酸有禁忌时可加用抗雄激素药物。女性可服用螺内酯20mg每日2-3次或达英-35，用法同前。男性用抗雄激素药物要慎重，可短期选用西米替丁0.2g每日2次。也可应用地塞米松0.375mg每晚服用或口服丹参酮4片，日3次，连服4-6个月。疗程•抗生素：6-12周•性激素：1-6年•维甲酸：4月辨证论治•肺经血热型：颜面潮红，粉刺焮热，疼痛或有脓疮，苔薄舌红，脉细数。治宜清热凉血，首选枇杷清肺饮加减。常用药物：有枇杷叶，生地，赤芍，桑白皮，地骨皮，丹皮，黄芩，生山栀，生石膏，蛇舌草，生山查，生草。辨证论治•肠胃湿热型：皮疹红肿疼痛，伴有便秘、溲赤，纳呆腹胀，苔黄腻，脉滑数。治宜清热化湿通腑，首选茵陈蒿汤加减。常用药物有生地，赤芍，茵陈，生山栀，黄芩，黄柏，生大黄，蒲公英，生苡仁，东前草，生草。辨证论治•痰瘀互结：皮疹经久不愈，炎性结节，囊肿，伴有凹凸不平疤痕，色素沉着，口干心烦，失眠多梦，大便干，舌红或暗红，苔薄黄，肪弦滑。治宜化痰清热，活血化瘀。首选化瘀散结丸。常用药：全瓜萎、胆南星、陈皮、半夏、昆布、三棱、莪术、桃仁、红花。辨证论治•热毒夹瘀型：皮疹以脓疮、炎性丘疹为主，疼痛，伴有口干、口臭、心烦、大便干、小便黄、舌红苔黄燥、脉滑。治宜清热解毒，治血化瘀，首选五味清毒饮后合黄莲解毒汤加减。常用药：黄芩、黄柏，栀子、石膏、野菊花、金银花、蒲公英、紫花地丁、当归尾、桃仁、红花。辨证论治•脾虚湿热型：皮疹为丘疹，脓疱，结节，囊肿或伴有纳呆，便溏，苔白腻、脉滑。治宜健脾清热利湿。首选参苓白术散加减。常用药物有党参、茯苓、白术、淮山药、姜粳、陈皮、白疥、丹参、车前草、蛇舌草。中成药•黄连上清丸5g2/日•防风通圣丸5g2/日•丹栀逍遥丸5g2/日•大黄蜇虫丸5g2/日•知柏地黄丸5g2/日外治—中药外治•颠倒散：大黄、硫黄各等分研末，茶水调搽，晚上涂面，晨洗去。•鹅黄散：绿豆粉30克，滑石粉15克，黄柏10克，轻粉10克，共研细末，麻油调搽。•轻粉，白附子，黄岑，白芷，防风各3克，共研细末炼蜜为丸，用以擦洗面部，1-2次/日。外治—中药外治•皂角30克，透骨草30克，加水500毫升煎汁300毫升，温洗或敷于患处，每日1-2次，7天为1疗程。•人参，当归，黄柏各20克，乌梅10克，蜜陀僧5克，白蜂蜜、蛋清各5ml，丝瓜汁10ml，制成白玉膏外用。•新鲜芦荟或九里明取汁外搽。外治—中药面膜倒膜•中药薄荷，苦参，黄芩，葛根，白癣皮，杏仁，白芷，白芨各12克，珍珠粉、冰片各3克，上述药先研细末，过80-120筛，装袋备用。使用时，先进行皮肤清洁工作，然后将药末用温水调成糊状或搅拌于石膏粉中，均匀涂于面部，暴露口鼻及眼部，30分钟后去膜，洗面紧肤。3天治疗1次。10次为1疗程。外治—中药面膜倒膜•中药黄柏100克，黄芩，生地黄，蒲公英各50克，加羊毛脂凡士林等制成霜剂1000克。治疗时患者平卧于床上，清洗皮肤，将霜剂涂于面部，然后将石膏糊倒于面部，待石膏冷却后取下面膜。每周1次，3周为1疗程。针灸疗法•耳穴埋针：取穴内分泌，按常规埋入，小胶布粘贴固定，7-10天为1疗程。•穴位注射：取甲氰米胍3毫升加入2%的利多卡因1.5毫升，清毒后在肺俞双侧足三里和曲池穴各注入0.7毫升。每日1次，10次为1疗程，疗程间隔5日，共3个疗程。针灸疗法•挑刺方法：清毒后，用三棱针挑刺脊柱两侧旁开2寸处与脊突平行点上，由脊至腰部，每侧约10-12针，挑刺毕，用力挤出1-2滴血为度，用干棉球擦去血液。疗程：每隔日挑1次，8-10次为1疗程，有效可继续挑刺，直到痊愈，无效则停用该疗法。针灸疗法•双手拇指腹以推法：在患者脊柱正中线旁开3-5厘米处，从第12胸椎到第1胸椎作自下而上的运