2017胃癌腹膜转移防治中国专家共识

胃癌腹膜转移防治中国专家共识影像诊断CT是胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33％～51％，特异度为95％～99％，优于超声（US）和PET检查。胃癌腹膜转移的典型CT征象包括：腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液。注意腹膜转移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象。少量腹水（尤其肝脾周围）对早期腹膜转移的提示意义，文献报道，胃癌患者影像学检出腹水超过50ml，腹膜转移阳性率达75％～100％。血清标志物检测CEA、CA125、CA19-9、CA724是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指标的升高与腹膜转移成正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性及阳性预测值均较差。因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，所以，理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据血清标志物检测诊断性腹腔镜检查腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌（cＴ2～4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价。腹膜肿瘤指数（peritonealcancerindex,PCI）：休格贝克腹膜癌指数（PCI）是将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。腹腔游离癌细胞检查腹腔内游离的癌细胞是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。腹腔细胞学检测：CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞分期腹膜转移（P）（TNM分期为M1）：PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）；P1b：转移至上腹部（横结肠到肝脏侧的腹膜）P1c：转移至中下腹部；P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布。胃癌腹膜转移的预防--辅助化疗传统氟尿嘧啶类药物分子量小容易穿透血腹屏障，适合用于术后辅助化疗，但因其迅速被二氢嘧啶脱氢酶（DPD）分解代谢而失去抗肿瘤活性。新型口服5-FU类药物S-1不仅可以穿透血腹屏障，而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止5-FU分解，所以可维持有效的药物浓度。推荐方案：S-1，80～120mg／ｄ，口服4周，停药2周，6周为一疗程；持续1年（Ⅱ级，GradeA）。紫杉醇序贯S-1（Ⅲ级，GradeＢ）。S-1／顺铂序贯S-1，S-1／多西他赛序贯S-1，多西他赛／卡培他滨／顺铂（Ⅳ级，GradeＢ）。胃癌腹膜转移的治疗全身系统化疗：推荐方案：S-1／DDP（Ⅱ级，GradeA）、S-1／奥沙利铂（OXA）（Ⅱ级，GradeA）、PTX（Ⅲ级，GradeA）、S-1单药（Ⅲ级，GradeA）、5-FU持续静滴（Ⅲ级，GradeA）腹腔灌注化疗：目前，尚无大型临床研究确证腹腔灌注化疗的疗效，因此，应结合腹水分级考虑在系统化疗的基础上添加腹腔灌注化疗。推荐方案：PTX（IP）联合S-1／PTX（Ⅲ级，GradeＢ）；5-FU／DDP（IP）联合5-FU／CAP／OXA（Ⅲ级，GradeＢ）胃癌腹膜转移的治疗经CT检查评估腹水量将患者分级为：无腹水少量腹水（腹水在盆腔以下）中量腹水（腹水在盆腔以上）大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症）分别考虑予以不同治疗策略胃癌腹膜转移的治疗1．无／少量腹水患者：全身系统化疗为核心治疗。2．中量腹水患者：全身系统化疗的基础上，可以考虑联合腹腔灌注化疗，可以有效地控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质。3．大量腹水患者：由于预期生存较差，大量腹水的患者往往被排除在临床研究之外。因反复引流以及多种临床症状，该类患者往往很难实施抗肿瘤治疗。为此，针对该类患者，引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。对于腹水控制良好、且体能较好的患者，可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗胃癌腹膜转移相关并发症的处理恶性肠梗阻自扩张金属支架置入适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的姑息治疗，被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗。但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，支架治疗属于禁忌。