3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

循环系统疾病第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）冠心病（coronaryheartdisease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病动脉粥样硬化---主要危险因素年龄、性别：多见于40岁以上的中、老年人血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素高血压：高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍吸烟糖尿病和糖耐量异常其他的危险因素肥胖从事体力活动少西方的饮食方式遗传因素性情急躁A型性格者血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病冠心病分型急性冠脉综合征不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死冠心病猝死慢性冠脉病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛：X综合征无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭心绞痛（anginapectoris）主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）稳定型心绞痛（stableanginapectoris）定义：在冠状动脉固定性狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、缺血与缺氧综合征。心绞痛的机制冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧临床表现（clinicalmanifestation）发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快心绞痛累及部位辅助检查心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV运动平板试验辅助检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI显示心肌灌注缺损区运动平板试验：运动中出现心绞痛，ST段水平型或下斜型压低大于或等于0.1mv----阳性；禁忌证心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰、严重心律失常、急性疾病心脏彩超：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病冠脉CTA检查：提供参考冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”稳定型心绞痛的诊断典型心绞痛发作的特点、体征含服硝酸甘油后缓解结合年龄、冠心病的危险因素除外其他原因引起的心绞痛辅助检查：发作时ECG、冠脉造影等心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死定有助别肋间神经痛、肋软骨炎：前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧；后者在肋软骨处有压痛心绞痛的鉴别诊断心脏神经官能症：短暂的刺痛或持久的隐痛，胸痛部位经常变动，症状多在疲劳之后出现可耐受体力活动含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴其他神经衰弱的症状消化系统疾病胃肠道炎症、食管疾病等其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑；扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓；副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降心绞痛的治疗—缓解期1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β受体阻滞剂：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选以美托洛尔、卡维地洛为代表使用本药要注意：①本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，以免引起直立性低血压等副作用；②停用本约时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供以地尔硫卓、硝苯地平（长效）、氨氯地平为代表4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷5.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块他汀类、贝特类药物6.活血化瘀药物：丹参、银杏制剂等7.介入治疗与外科手术左主干病变及PCI术后•LM中远段70～80%慢性闭塞性病变及PCI术后•RCA第一转折处100%闭塞不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高的变异型心绞痛ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂3.抗凝：肝素或低分子肝素4.抗血小板、调脂治疗5.介入治疗或CABG不稳定型心绞痛的防治心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位•前降支闭塞•左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌•右冠状动脉闭塞•左心室隔面(RCA占优势时)、后间隔和右心室梗死,可累及窦房结和房室结•回旋支闭塞•左心室高侧壁、隔面(LCA占优势时)和左心房梗死,可能累及房室结•左冠状动脉主干闭塞•左心室广泛梗死先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭，严重可发生肺水肿临床表现体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征特征性改变ST段抬高心肌梗死1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置非ST段抬高心肌梗死：ST段压低≥0.1mV（除AVR外）或T波倒置或：只有T波倒置心电图表现定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V5—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟至数小时ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低→T波倒置但始终不出现Q波ST-T改变持续存在1～2天以上心电图表现实验室检查一般化验检查白细胞血沉C反应蛋白血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶，非常重要肌红蛋白早期升高AST、LDH升高血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高，非常重要，血清心肌坏死标记物超声心动图放射性核素其他检查心肌梗死诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛心肌梗死疼痛1.部位胸骨上中段之后相同，可在较低位置或上腹部2.性质压榨性或窒息性相似但更剧烈3.诱因劳累、情绪波动、受寒、饱食等不常有4.时限短1-5分钟或15分钟之内长，数小时或1-2天5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油的疗效显著缓解作用较差气喘和肺水肿极少常有血压的变化升高或无显著变化常降低甚至发生休克心绞痛与急性心肌梗死的鉴别要点鉴别诊断项目心绞痛心肌梗死心包摩擦音无可有坏死物质吸收1.发热无常有2.白细胞的增加无常有3.血沉的增快无常有4.血清心肌酶的增高无有心电图的变化无变化或暂时性ST-T变化特征性动态变化•鉴别诊断•急性心包炎•心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重•早期即有心包摩擦音•全身症状一般不如心肌梗死严重•心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现•急性肺动脉栓塞症状：胸痛、咯血、呼吸困难和休克•右心负荷急剧增加•发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进•颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。•心电图•I导联S波加深•III导联Q波显著、T波倒置•胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置•急腹症•仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别•鉴别诊断•主动脉夹层•胸痛一开始即达高峰,疼痛呈撕裂样，常放射到背、肋、腹、腰和下肢•两上肢的血压和脉搏可有明显差别•可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现•二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断乳头肌功能失调或断裂：心前区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱可引起心力衰竭，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见；心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞：多起病后1-2周，左心室附壁血栓脱落心室壁瘤：主要见于前壁MI，左侧心界扩大,心脏搏动较广泛，收缩期杂音，瘤内发生附壁血栓时,心音减弱，心电图ST段持续抬高；影像学检查可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症心肌梗死治疗原则监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施3～6小时内,疗效最佳消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的治疗心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：1.溶栓治疗2.介入治疗时间就是心肌！时间就是生命！溶栓治疗对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高①心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv），病史提示AMI伴左束支传导阻滞，t12h,年龄75岁②ST段明显抬高MI，年龄75岁，权衡利弊可考虑③ST段抬高MI，发病时间已达12-24h,胸痛持续不缓解,广泛ST段抬高者1.溶栓适应证2.溶栓禁忌证①近期（2-4周）活动性内脏出血②怀疑主动脉夹层③近期（3周）外科大