健康管理团队工作实施方案

越江卫生院健康管理团队工作实施方案根据省市有关文件精神和《靖江市乡镇卫生院健康管理团队服务实施方案》要求，为确保实现服务关口前移到社区，重心下沉到网底，促进我院技术、管理、服务下沉，使团队的工作贴近百姓，贴近健康，提高其服务能力和水平，特制订本实施方案：一、指导思想以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。二、基本原则一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以乡带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。三、总体目标2013年，辖区所有社区卫生服务站（村卫生室）均开展健康管理团队服务。四、团队工作职责（一）开展巡回医疗1、定期到社区卫生服务站、村卫生室开设门诊。2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。（二）实施健康管理1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、60岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。（三）规范社区卫生服务服务站（村卫生室）服务1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。2、督促各社区卫生服务站（村卫生室）规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。五、团队人员组成依托全院设置4个团队，每个团队负责2-3个行政村服务工作，并统一配备服务装备。分别为晨阳社区健康管理团队（负责东环花苑、越江村），江阳社区健康管理团队（负责南环花苑、中环花苑、木金村）、富阳社区健康管理团队（负责富阳社区、宜和村、宜稼村）、井兴村健康管理团队（负责旺桥村、罗家村、井兴村）。团队内部按社区或村划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备责任医生、责任护士、公卫人员，实行责任医生网格化管理。广泛深入社区，主动上门，全方位开展基本公共卫生服务。实行“五统一，五公开”即统一文明用语、统一着装、统一装备、统一制定服务流程、统一服务要求，公开服务团队、公开服务项目、公开服务职责、公开服务时间、公开服务热线。团队人员在防保所的统筹安排下实行“预约制”，预先安排服务时间，凡是能下沉的适宜公共卫生服务项目均应下沉到村，确保能服务到老百姓。六、团队服务方式（一）以社区（村）为服务单位，综合考虑各社区（村）服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责2-3个社区（村）的服务工作，并保证每个社区（村）都有团队负责。（二）每个团队每月至少2次到负责的社区（村）开展工作，每次下村工作时间不少于半天。（三）各团队根据年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在社区卫生服务站（村卫生室）坐诊、检查指导社区卫生服务站（村卫生室）工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在社区卫生服务站（村卫生室）上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。七、考核管理（一）对各个服务团队和社区卫生服务站（村卫生室）的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。（二）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。（三）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，八、组织保障（一）加强组织领导。开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是对社会公开承诺的便民惠民措施。要高度重视团队服务工作，制定详细可操作的实施工作方案。要设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。（二）提升服务能力。加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。要积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。（三）注重宣传引导。转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传各地在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。靖江市越江卫生院二O一三年三月十七日