北京大学国际医院心内科王光亮 冠脉介入培训讲课第6节介入诊断和治疗中的放射防护 - 副本

冠状动脉介入培训北京大学国际医院心内科王光亮第六章介入治疗路径与止血一介入治疗路径的选择及穿刺技术（一）桡动脉入路国内报道，男性桡动脉直径为3.1±0.6mm，女性为2.8±0.6mm，完全可以通过6F的造影导管或指引导管。桡动脉在掌部通过掌深弓和掌浅弓与尺动脉汇合，形成侧枝循环，为手掌双重供血，即使桡动脉闭塞，也不至于导致手部缺血，安全性较好。加上桡动脉表浅，即使服用抗凝药物，也较容易压迫止血。其操作简便，并发症少，术后不需要卧床，尤其适用于不能平卧的患者。存在的不利因素：①桡动脉细小，穿刺相对困难，学习曲线长；②管径偏小，限制通过器械的最大直径为7F，处理复杂病变时，器械应用受到限制；③桡动脉容易出现痉挛，不能耐受长时间手术操作；④桡动脉血管壁偏薄，一旦导引钢丝进入分支，容易出现前臂血肿，重者出现骨筋膜室综合征；⑤术后穿刺点过度压迫又容易出现桡动脉闭塞；禁忌症：①Allen试验异常；（阴性）②桡动静脉短路；③桡动脉严重迂曲变形；④已知桡动脉近端存在阻塞性病变；⑤右臂有雷诺现象；⑥手术需要较大直径的鞘管≥8F；⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。桡动脉穿刺的操作步骤：①常规消毒、铺巾，消毒范围为自肘关节上15-20cm处至掌部；②穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺出，一般距腕横纹2-3cm处，此处桡动脉表浅，搏动最强；③用1%-2%的利多卡因1-2mL在选择的穿刺处局部行表浅麻醉。不宜过多、过深；④常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm长的0.019英寸的直导丝，11cm长的6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°-60°。见喷血后用左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝。导丝进入时一定要非常顺利，没有任何阻力，若导丝遇到阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘管。然后用刀片沿穿刺针切开皮肤约2-4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉的前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同前；桡动脉容易痉挛，如遇阻力，不可强行推进。此时可经鞘管血管内给予硝酸甘油100-200ug，合贝爽0.5-1.0mg，再继续进入导管；如桡动脉痉挛严重或造影显示迂曲严重或锁骨下动脉闭塞，可考虑改股动脉入路。推进导丝时可全程透视，防止进入小分支或其他动脉。（二）股动脉入路急诊、复杂病变患者需要大管径鞘管或多次PCI的患者，首先考虑股动脉入路；股动脉压力较高，容易出现穿刺部位的并发症，且穿刺后止血相对困难，需要长时间压迫或使用较昂贵的封堵器械。其他穿刺禁忌症包括：①股动脉在一周内曾经被穿刺过；②在三个月之内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉的；③穿刺侧足背动脉搏动消失；④间歇性跛行；⑤髂总动脉闭塞；⑥主动脉夹层或主动脉瘤。股动脉穿刺技术中，定位非常重要。最佳的穿刺位置应该位于股总动脉。如果鞘管置入股浅或股深动脉，会增加发生血管并发症的风险。解剖和放射学标志有助于确定股动脉入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的标志是股骨头中下1/3的结合部，这个部位对应的正好是股总动脉处，此处和腹股沟韧带（腹股沟韧带走行于髂前上棘和耻骨结节之间）下2-3cm处的位置相对应。腹股沟皮肤皱褶容易误导穿刺部位，因此不可以将腹股沟皮肤皱褶作为穿刺点的标识。确定穿刺部位后，采用2%利多卡因（10-20mL）进行局部麻醉。采用单壁穿刺技术经皮穿刺股总动脉，但不穿透后壁，此时可见搏动性血流从穿刺针流出。将0.035~0.038英寸导丝送入血管，移除穿刺针，切开穿刺点皮肤后，沿导丝将扩张管和动脉鞘送入股动脉。移除导丝和扩张管，回抽并冲洗动脉鞘管。一般情况下，使用股动脉入路专用的钢丝和导管，可以非常顺利地沿髂总动脉—降主动脉—主动脉弓—升主动脉导入到主动脉窦。髂总动脉扭曲的患者，往往需要换用长鞘。注意防止导丝进入肾动脉；此外，导管导丝操作要轻柔，以免血管上的斑块脱落，导致栓塞。（三）肱动脉入路肱动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但对于这两种入路都不适合的患者，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉相同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术。操作时先切开皮肤，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入鞘管，操作比较复杂。目前，常规采用肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避免血管分叉处及肘关节前方穿刺相关的弯曲，穿刺部位以及血管鞘应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用“Single-wall”穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺技术。注意，切莫盲目穿刺、容易伤及近邻肱动脉的正中神经。（四）尺动脉入路男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6F导管。在桡动脉以及股动脉穿刺有禁忌症时，也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同，对于大多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉为细，穿刺成功后也容易发生痉挛，且尺动脉紧邻尺神经，容易误伤神经，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。三、常规止血桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑部分凝血酶原时间或活化凝血时间的值，拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时，可以去除加压绷带。也可以用专用的桡动脉止血带。以股动脉途径尽心冠脉造影后，即刻可拔管。常规压迫穿刺部位20分钟后，若穿刺点无出血，可以加压包扎并制动，并将穿刺腿制动18-24小时后可以拆除绷带自由活动。接受PCI的患者在术中追加肝素，因此在拔管前要常规监测血APTT。在APTT降到正常值的1.5-2.0倍范围内，可以行进行拔管。局部穿刺点压迫20-30分钟后，若穿刺点无活动性出血，再进行加压包扎并制动。股动脉把出鞘管加压包扎后，要常规用1kg的沙袋压迫局部穿刺点4-6小时，并制动18-24小时后方可进行正常活动。若使用封堵器，患者可在平卧制动4-6小时后下地正常活动。肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术与桡动脉的压迫技术基本相同。穿刺点用力压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉搏动以确定远端至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后拆除绷带。尺动脉穿刺后的压迫止血措施同桡动脉。四、特殊止血措施所有侵入性操作均有可能发生出血并发症。除操作因素外，患者女性、高龄、高血压、低体重、肥胖以及肾功能不全可增加出血的危险；凝血功能障碍患者失血的危险性也较大。主动脉瓣关闭不全的患者因脉压比较大，外周血管搏动比较大，容易导致穿刺点愈合不良。医源性相关的出血性危险因素包括使用抗血小板药物、抗凝药物以及溶栓药物。穿刺口径大的血管一比口径小的血管更容易发生出血事件，股动脉穿刺出血的危险性较桡动脉、肱动脉明显增加。（一）桡动脉入路的出血并发症及止血出血可导致前臂肿胀，一旦发生尽快使用弹力绷带缠绕前臂，起到局部压迫止血效果。必要时停用低分子肝素。如发生骨筋膜室综合征时，应立即停用低分子肝素或肝素类抗凝药，然后将患肢放平、制动，脱水治疗。严重的可切开减压或穿刺减压。经桡动脉介入（TRI）也可能会导致颈部以及纵膈血肿，这是TRI所特有的并发症，但发生率极低。发生原因是导丝误入颈部较小的动脉分支后，可导致远端破裂。如果经桡动脉介入治疗过程中，患者出现胸部不适、血压和心率不稳定的情况出现时，介入医生应警惕血肿形成的可能，并应与造影剂过敏、迷走神经反射、肺栓塞和支架内血栓形成进行鉴别。一旦血肿形成，应停止抗凝和抗血小板治疗，必要时给予输血治疗。同时，密切观察患者的呼吸情况以明确气管受压，如患者呼吸困难进行性加重，则应进行抢救和手术治疗。（二）肱动脉入路出血并发症及止血肱动脉穿刺点出血也可以导致前臂肿胀，病情较重时可引起骨筋膜室综合征。有时因肱动脉损伤也可以引起上臂肿胀。但因上臂组织比较疏松，一般不会发生骨筋膜室综合征。常规用弹力绷带包扎后，可以有效止血。（三）股动脉入路的止血出血并发症包括局部血肿、腹膜后血肿、假性动脉瘤破裂等。目前使用单壁穿刺技术减少了出血并发症的发生；腹膜后血肿若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，又有动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降(Bp＜90/60mmHg)快速补液后血压仍不能维持时，才得到怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，快速扩容(0.9％盐水、右旋糖酐IV)和配血、输血，停用抗凝药物；同时在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血。经此处理，大多数患者均能挽救，若无效、则应请外科行动脉缝合止血。也有使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道。如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。一般多在术后数天内形成。由于此瘤壁无动脉壁组织(如中膜或外膜，故被称为假性动脉瘤)，它往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理，先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞(观察患肢颜色不要太暗)，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血(以足背动脉明确并稍弱为宜)或局部皮肤坏死。经压迫处理无效时，应请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术。假性动脉瘤的形成与穿刺部位偏低有关，一则血管口细小易损伤，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；也与拔鞘管止血不当已形成了血肿有关，因为血肿启动了内部溶栓活性可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤。预防假性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎。穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点，形成动-静脉瘘。它和假性动脉瘤一样，多在数天内出现，有不断增大和破裂的危险，常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，效果不确定。诊断依据穿刺区域听到连续性血管杂音。经手术发现，动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关，其预防在于准确的穿刺技术。