发热待查-病例讨论

发热待查——病例讨论王芳浙大一院北仑分院肝病感染科2015-12-24病史介绍一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。主诉：发热、寒战1天现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温39.4℃，急诊血常规提示WBC11.3×10^9/L，N92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。入院查体：体温37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。辅助检查：2015.10.30生化：AST36U/L，Cr88μmol/L，BUN7.5mmol/L，CK142U/L，CK-MB7.1U/L，LDH295U/L，Na+137.4mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl102.2mmol/L。血常规：WBC11.3×10^9/L，N92.0%，L4.4%，E1.4%，RBC4.06×10^12/L，HB129g/l，PLT182×10^9/L。尿常规：尿白细胞+，隐血、蛋白阴性。PT:11.0s，D-二聚体9380ug/l。胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧少量胸腔积液，心脏增大。2015.10.31血常规：WBC16.3×10^9/L，N15.50×10^9/L，N95.4%，HB132g/L，PLT155×10^9/L。生化：肝酶正常，ALB37.8g/L，Glu7.08mmol/L，CK686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I＜0.01ng/mL，N端B型利钠肽原382pg/mL。CRP139.3mg/L。降钙素原17.19ng/mL(参考0.05)。血浆D二聚体5430ug/LFEU。肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。ESR、ASO正常。讨论1初步诊断？治疗方案？初步诊断：1.感染性休克2.高血压极高危高血压性心脏病治疗方案：“泰能针0.5q8hivgtt”抗感染“多巴胺针”维持血压对症2015.11.34个血培养：大肠埃希菌，产ESBL。修正诊断：1.脓毒血症感染性休克2.高血压极高危高血压性心脏病根据药敏试验，继续“泰能针”抗感染治疗。治疗效果体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于2015.11.3停用多巴胺。但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。体温表腰痛腰痛腰痛腰痛进一步检查泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。多次血培养阴性尿常规未见白细胞，尿培养阴性炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转复查肝肾功能、心肌酶谱正常T-spot阴性讨论2发热反复、腰痛原因？？体温表—治疗+磷霉素密钙息泰能DC输液讨论3下一步诊疗？？？PET-CT：膀胱及T12、L1、L2糖代谢FDG值明显升高，肿瘤首先考虑。诊断：1.膀胱癌伴骨转移2.脓毒血症感染性休克3.高血压极高危高血压性心脏病发热发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT高，血培养阳性，感染明确抗感染效果不理想，存在感染外的其他原因？PCT的临床意义谢谢聆听！