中医诊断学笔记

中医诊断学笔记一、舌诊（1）舌诊的内容①望舌质（舌体）；望舌神、舌色、舌形、舌态②望舌苔；望苔质、苔色。（2）正常舌象：舌淡红，苔薄白，舌体柔软，活动自如，位置正中，台揩之不去，其下有根。（3）望舌质（体）1、舌神：主要表现在舌质的荣枯和灵动方面。①有神：舌色鲜明，舌质滋润，舌体活动自如－主病轻，预后良好。②失神：舌色晦暗，舌质柘涩，舌体活动欠灵－主病理，预后较差。2、舌色：①淡白舌：虚证、寒证、气血两亏。②红舌：热证。③绛舌：外感温病热入营血，内伤阴虚火旺，血瘀。④紫舌：热盛伤津，气血壅滞，寒凝血瘀。⑤青舌：主寒凝阳郁，瘀血。3、舌形：老舌：实证嫩舌：虚证。胖大舌：因水淡痰饮，阻滞所致，舌淡白，胖嫩，苔水滑：脾胃湿盛虚浊相搏上渍。脾肾阳虚，舌质红，胖大，苔黄腻。肿胀：a、心脾有热，气血上壅引起的－舌鲜红，伴疼痛，肿胀b、邪热夹酒毒上壅－舌紫c、中毒致血液凝滞－毒紫晦暗。瘦薄：主气血两虚，阴虚火旺。点舌：均为热毒炽盛，深入血点a、红点－主温毒、热毒、湿热。b、白点：主脾胃气虚而热毒入冲，将糜烂。c、黑点：主血热而气血壅滞。芒刺：热邪内结，邪热亢盛。痰斑：外感热入营血，内伤引起血瘀。裂纹：主热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿侵。光滑：胃气将绝之候，胃阴枯竭，胃气大伤。齿痕：主脾虚、气虚、湿盛。舌下络脉：将舌尖翘起，舌底脉细可见，舌系带两侧，当金津，玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。正常：脉络不粗，不分枝、瘀点。舌下紫或紫黑小疱：肝郁失疏，痰血阻络。络脉青紫且粗张：寒凝血瘀or痰热内阻(意义与青紫舌相似)。4、舌态：①强硬：内伤痰吐内阻，中风先兆。②颤动：虚损、动风。气血两虚、热极动风。③歪斜：中风or中风先兆。风邪中络or风痰阻络。④痿软：气血俱虚，热灼津伤，阴亏己极。⑤吐舌：疫毒攻心或or正气己绝。⑥弄舌：动风先兆或小儿智力障碍。（4）望舌苔：1、苔色：白苔：表证、寒证。黄苔：里证、热证灰苔：里热证、寒湿证。黑苔：里证，热极，寒盛。2、苔质：厚苔：邪盛入里，痰饮食湿积滞薄苔：正常或主外感表证、内伤轻病。润苔：正常，痰中津液未伤。燥苔：热盛伤津或阴液亏耗，阳虚气不化津致燥气伤肺。滑苔：寒，湿。腐苔：食积，痰浊，内痈，湿热如糜。腻苔：湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。①黄厚腻：痰热、湿热、暑湿、湿温、食滞、湿痰内、腑气不利。②白滑腻：寒湿、湿浊。③白腻：脾虚湿重。④厚腻不滑：时邪夹湿。⑤白腻不燥：自觉胸闷，脾虚湿重。⑥白厚粘腻：口中发甜，脾虚湿热，所取上泛。剥苔：①光剥苔：胃气将绝之候。②地图舌：气阴不足，过敏体质③花剥苔：胃之气阴两伤。二、脉诊1、诊脉方法①诊脉之前，先让病人休息片刻，室诊也要保持安静。②体位：让患者取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直脘（手腕伸直）手心向上，在脘关节下面垫与布棕。松软的脉枕。③指法：医生和病人应侧向坐，用左手按诊病人的右手，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，以指腹按触脉体，用指腹感觉灵敏。（1）举按寻：①诊脉时运用指力的轻重，挪移，以探索脉象一种手法。②轻手循之日举，阳、腑，心肺之应，重手取之曰按阴、脏、肝肾之应，不轻不重，委曲求之曰寻脾胃之候。③医生呼吸自然。④拳：用轻指力按在皮肤上又叫浮取，轻取。按：用轻指力按在筋骨间，沉取，重取。寻：指力不轻不重，亦轻亦重，以委曲求。（寻者寻找之意，不是中耳之义）。（2）五十动：每次诊脉，必满五十动。每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十次。诊脉时间，每次候脉2-3min宜。意义：①防止漏诊（促、结、代脉），了解五脏，全部情况。②说明诊脉草率从事，辨清目的。if第一个五十辨不清，延至第二，三个五十动。三、按诊：临床上以按肌肤，按手足，按胸膜等为常用。其外有按俞穴。手法：触：了解浅部凉热，润燥情况。摸：探明局部的感觉情况及肿物形态大小等。按：了解深部有无压痛，肿块的形态、质地、肿胀的程度、性质。1、按肌肤：为了探明全身肌表的寒热，润燥以及肿胀等情况。①阳气盛－身多热阳气衰－身多寒。②软硬：肌肤濡软异喜按－虚证；患处硬痛拒按－实证；轻按即痛－病在表浅；重按方痛－病在深部；③润燥：皮肤湿润者－身己汗出；皮肤干燥者－身未汗出；皮肤甲错者－伤阴或内有瘀血；皮肤干瘪者－津液不足。④肿胀：按之凹陷，不能即起－水肿；按之凹陷，举手即起－气肿。2、按胸腹（按虚里/按胸胁/按腹部）按虚里：虚里位于左乳下心搏动处为“诸脉所宗”，按索虚里搏动的情况可以了解宗气的强弱，病在虚实，预后之吉凶。①正常：虚里按之应手，动而不紧，缓而不急（宗气充盛）。②虚里动微而不显为“不及”－宗气内虚。③动而应衣为“太过”－宗气外泄。④按之弹手，洪大而搏－危重证候（注意：孕妇胎前产后，劳瘵病者）。⑤动欲绝而无死候的－痰饮等证。按腹部：1）辨凉热①腹壁冷，喜暖，手按之抚者－虚寒证②腹壁灼热，喜冷，勿按放者－实热证。2）辨疼痛①腹痛喜按者－虚证②腹痛拒按者－实证③按之局部灼热，痛不可思－内痈。3）辨腹胀①腹胀满，按充实，有压痛，叩之重浊－实满。②腹膨满，按之不实，无压痛，叩之作空声－气胀，属虚满。③腹部高度胀大，如鼓之状－膨胀。4）辨痞满：（自觉心下或胃脘部痞寒不适，胀满症状）①按之柔软，无压痛－虚证②按之较硬，抵抗感、压痛－实证③脘部按之有形胀痛，推之漉漉有声－冒中有水饮。5）辨积聚（腹内结块）①痛有定处，按之有形而不移者－积、属血分②痛无定处，按之无形而聚散不定－聚，属气分。6）辨结胸①胃脘胀闷，按之则痛－小结胸②胸骨腹硬满疼痛且拒按者－大结胸。7）①左少腹作痛，按之累累有硬块者－肠中有宿类②右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者－肠痈。3、按手足1）①手足俱冷－阳虚阴盛，属寒；手足俱热－阳盛或阴虚，属热(注意：内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是寒热实证)。②手足的背部较热－外感发热；手足较热－内伤发热③额上热手心热－表热；手心热额上热－里热。2）儿科：①小儿指尖冷－惊厥②中指独热－外感风寒③中指指尖独冷－麻痘将发之象。3）阳虚之证，四肢犹温－阳气尚存，尚可治疗，若四肢厥冷－亡阳之证。四、望小儿指纹（3岁以内小儿，代替脉诊一种辅助诊断方法）1、指纹：即食指内侧络脉－手太阴之脉分支而来。2、诊察：医生以食中两指夹住小儿指端从命关向风关轻轻推按，指纹容易显露。3、风关：食指第一节。气关：食指第二节。命关：食指第三节。4、正常：色泽浅红，红黄粗兼，隐隐可见。5、病理：①浮沉分表里②红紫辨寒热③淡滞定虚实④三关测轻重。舌诊总结色：淡红常表白虚寒，红绛热证青紫瘀。形：舌形荣枯吉凶辨，老嫩虚实胖瘦证。点剌热证脏腑候，裂纹血虚与伤津。态：痿软阴虚气血虚，强硬热盛痰动风，歪斜肝风颤动风，吐弄内风短缩危。质：厚薄进退润燥津，腐腻湿积剥脱虚。真假胃气偏全证。小儿舌：白主表证黄里实，灰黑里实危重候。脉诊：指力：轻举重按委求寻，动静结合候五十，正常脉：三部缓浮大疾除，不长不短应中各和，鉴别：一比类脉：1、脉位相似：1)脉位浅：洪、浮、濡、散、芤、革2)脉位浮：沉、伏、牢、弱。2、脉数相似：1)脉率快：数、疾2)脉率慢：迟、缓3)律不齐：促、结、代、涩。3、脉形相似：1)脉宽大：大、洪、芤。2)脉细小：细、微、濡、弱3)脉体长：长、弦4)脉体短：短、动。5)脉紧张：弦、革、紧、牢。4、脉势相似：1)脉动：濡、弱、软。2)脉有力：实、洪。二、对举脉：1、脉位：浮、沉。2、脉数：迟、数。3、脉形：滑涩、洪细、紧缓、长短。4、脉势对举：虚实、微伏。脉象主病：浮主表证洪热盛，濡虚湿证散脏绝。芤主失血与伤阴，革为亡血失精漏。沉里伏厥邪痛闭，弱虚牢疝寒积癥。迟寒缓脉脾虚湿。涩瘀气滞结痰淤。数热疾竭元气脱，促热淤积动痛惊，虚虚细湿劳损虚，微主暴脱阴阳虚，代痛损伤脏气衰，短与气郁与气损，实实滑实痰实热，弦痛痰饮肝胆病，紧寒痛证与宿食，长主热证阳有余，大脉健康与病进。相似脉：1、促脉、结脉、代脉（均节律不齐）促脉：数中一止，止无定数，歇止时短结脉：迟中一止，止无定数，歇止时短代脉：缓中一止，止有定数，歇止时长2、短脉、动脉（在脉形上均有短缩之象）3、弦脉、长脉、紧脉（脉形均直而长）4、芤脉、革脉（均有中空之象）5、细脉、微脉、弱脉、濡脉（脉形均细小而软弱无力）6、实脉、洪脉（脉势均充实有力）7、滑脉、数脉、疾脉8、迟脉、缓脉（均以息计）9、沉脉、伏脉、牢脉（脉位均在深部、轻取均不应）10、浮脉、虚脉、芤脉、散脉（脉位均表浅）常见相兼脉的主病浮、紧脉主外感寒邪之表寒证或风痹疼痛浮、缓脉主风邪伤卫、营卫不和、太阳中风的表虚证浮、数脉主风热袭表的表热证浮、滑脉表证夹痰或主风痰，常见于素体痰盛而又感受外邪者沉、迟脉主里寒证，常见于脾胃阳虚，阴寒凝滞的病证弦、数脉常见于肝郁化火，或肝胆湿热滑、数脉主痰热、痰火、或内热食积洪、数脉主气分热盛、多见于外感热病沉、弦脉主肝郁气滞，或水饮内停沉、涩脉主血瘀，常见于阳虚而寒凝血瘀者弦、细脉主肝肾阴虚，或血虚肝郁，或肝郁脾虚沉、缓脉主脾虚，水湿内停沉、细脉主阴虚或血虚弦、滑、数、脉见于肝火夹痰，或风阳上扰，痰火内蕴等证亡阴与亡阳亡阴证亡阳证神昏烦躁，肢温肌热面青息微，畏寒口干渴，喜冷饮口不渴或喜热饮，神昏热汗淋漓，味咸手足厥冷，冷汗如油，味淡舌红绛而干舌白润脉细数，按之无力脉微欲绝七情证候表现在阴阳气血的变化1、过喜→伤心而气馁2、过怒→伤肝3、过忧→伤肺4、过思→伤脾5、过悲→伤肺6、过恐→伤肾7、过惊→气乱劳逸所伤证候◇久视伤血◇久卧伤气◇久坐伤肉◇久立伤骨◇久行伤筋◇肺劳伤气◇心劳伤神◇脾劳伤食◇肝劳伤血◇肾劳伤精◇合病：两经病或三经病同时发生。◇并病：凡一经之病治不彻底，或一经之证未罢，又见他经证候◇传经：病邪从外侵入，逐渐向里传播，由这一经的证候转变为另一经的证候，称为传经。传经的◇一般规律有循经传，越经传或表里传。◇直中：凡病邪初起不从阳经传入，而直中阴经，表现出三阴经证候的为直中。言语轻迟低微，欲言不能复言为【夺气】中气大虚【语言错乱】多属心病神明失守【谵语】是神识不清，语无伦次，声高有力热扰心神之实证【郑声】是神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱心气大伤，精神散乱之虚证自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续称为【独语】；语言错乱，说后自知叫【错语】属心气不足，精失所养之虚证【狂证】是笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走属阳热实证◇舌尖→属心肺◇中心→属脾胃◇左边→属肝◇右边→胆◇舌根→属肾◇自汗：气虚卫阳不固，腠理疏松，津液外泄，故日间汗出。◇盗汗：阴虚化燥伤热，且睡时卫阳入里、不能固密肌表，虚热蒸津外泄，故睡眠时汗出较多；又◇因醒后卫气复出于表，肌表固密故醒则汗止。◇大汗：实热证见壮热汗出量较多者；因表邪入里化热或风热内传，内热亢盛，津液外泄所致；亡阳证见冷汗淋漓者因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依而随阳气外泄所致◇战汗：病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，邪伏不去，正气来复，邪正剧争，则发战汗，是疾病发展的转折点。◇黄汗：全身汗出色黄如柏汁，汗出黏衣。多为湿热交蒸，郁遏营卫气致。历节黄汗出，只在关节肿大部位溢出黄水称为历节病◇前额部连眉棱骨痛…………………………………………..病在阳明经◇两侧头痛……………………………………………………..病在少阳经◇后头部连头项部……………………………………………..病在太阳病◇巅顶痛………………………………………………………..病在厥阴◇头痛连齿……………………………………………………..病在少阴病◇发病急、病程短、头痛剧烈、痛无休止…………………..外感头疼，实证◇凡发病缓慢、病程长、头疼较缓、时痛时止……………..内伤头疼，虚证◇清代吴鞠通《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病证治的辨证方法◇上焦包括肺经和心包经的证候◇中焦包括胃经和脾经的证候◇下焦包括肾经和肝经的证候◇顺传：指病邪由上焦传入中焦，而出现胃经的证候◇逆传：即从肺卫传入手厥阴心包，而出现邪陷心包的证候◇三焦一般传变规律是：多由上焦手太阴肺经开始，由此而转入中焦，进而传入下焦为顺传；如