中医诊断

中医诊断学石景山区中医医院冯立新一、中医诊断学的主要内容诊法诊病辨证病案1.诊法诊法是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情资料，是判断病种，辨别证候的主要依据。2.诊病诊病亦称辨病，即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象描述，即该疾病的代名词。3.辨证辨证，指通过对各种临床资料的综合、分析，对疾病当前的病理本质作出判断，辨识为完整证名的诊断思维过程。辨证主要包括八纲辨证（辨证总纲）脏腑辨证。4.病案病案又称病历(主要包括门诊病案、住院病案)，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。它要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能。二、中医诊断的基本原则1.整体审察2.诊法合参3.辨证求本4.病证结合1.整体审察人是一个整体人与自然界是一个整体2.四诊合参望闻问切四者具备，才能见病知源3.辨证求本辨证求本，找出疾病本质及其规律性第一，全面收集临床资料第二，分析内在联系第三，联系各种因素，进行判断4.病证结合症症状证证候既要做出病名诊断，又要做出征候诊断咳嗽咳嗽（风寒袭肺）咳嗽（风热犯肺）咳嗽（肺阴亏虚）咳嗽（燥邪伤肺）咳嗽（痰热壅肺）咳嗽（肝火犯肺）咳嗽（痰湿蕴肺）第一章望诊1、概念：望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法。2、原理：人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，也“内属脏腑”，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以，观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，判断疾病情况。3、地位：“望而知之谓之神”。注意事项一是注意光线二是注意诊室温度三是注意受检部位充分暴露四是注意整体判断五是注意动态观察六是注意望诊与其它诊法有机结合望诊的内容神、色、形、态头颈、五官、舌象、皮肤、络脉、排泄物、分泌物等望诊面诊舌诊望小儿食指脉络面部色诊的原理1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。3、易于观察。五色与五脏的对应关系肝------青------木心------赤------火脾------黄------土肺------白------金肾------黑------水图1、图2常色常色可分为主色和客色两种。主色：由于先天个体差异，偏于以某色为主，百岁不变。客色：因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等⑴白色主病：主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。淡白无华伴唇甲舌色淡－血虚苍白－阳气暴脱或阴寒内盛黄色主病：主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄－脾胃气虚，气血不足黄胖－脾虚湿盛黄疸－阳黄－鲜如桔色－湿热蕴蒸阴黄－晦暗如烟熏－寒湿内阻面色苍黄－肝郁脾虚赤色主病：主热证，有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。满面通红－实热两颧发红－虚热颧红如妆－戴阳（真寒假热）青色主病：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。面青伴唇甲青紫心痛－心阳虚，心血瘀阻小儿面青眉间鼻柱唇周发青－惊风黑色主病主肾虚、寒证、水饮、血瘀。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。黑而暗淡－肾阳虚－内分泌失调黑而干焦－肾阴虚－温病后期面色黧黑，肌肤甲错－血瘀日久，眼眶周围色黑－肾虚水饮，寒湿带下注意事项1、注意病色与常色的比较2、注意整体色诊与分部色诊的结合3、注意面部色泽的动态变化4、注意非疾病因素对面色的影响舌诊舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法，是中医诊法的特色之一，在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。舌诊原理1、舌与经络相连舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别夹舌本、络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下。它们分别直接或间接联络脏腑。2、舌与脏腑功能相关舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。总之，人体内部的变化，脏腑虚实；气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。舌体分候脏腑理论脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。即舌尖部多反映上焦心肺的病变；舌中部多反映中焦脾胃的病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，还需结合其它症状，加以分析辨别。舌诊的方法1、望舌的体位和伸舌姿势望舌时患者可采取坐位或仰卧位，但必须使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。2、诊舌的方法观察舌象，一般先看舌尖，再舌中、舌侧，后舌根。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令病人休息3～5分钟后，重复望舌一次。除了望诊了解舌象外，还必须配合其它诊察方法。刮舌法和揩舌法。此外，还可以通过询问、了解舌上味觉的情况以及舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活，同时借助闻诊，听其语言是否清晰帮助判断。舌诊注意事项舌诊作为临床诊断疾病的一项重要依据，则必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。①光线影响：望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳，光线要直接照射到舌面。光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。②饮食或药品影响：饮食和某些药物可以使舌象发生变化。饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色，称为“染苔”。如饮用牛乳、豆浆等可使舌苔变白，蛋黄、核黄素可将舌苔染成黄色。诸如此类，应予排出。③口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留下齿印；张口呼吸可以使舌苔变干等等，这些舌象异常，不能作为机体的病理征象，应予鉴别，避免误诊。舌诊的内容舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。望舌体包括舌的颜色、形质和动态，以判断脏腑虚实，气血盛衰。望舌苔包括诊察苔质和苔色情况，以分析病邪的深浅，邪正的消长正常舌象正常舌象的特征是：舌象淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白而润。简称“淡红舌，薄白苔”。正常舌象提示脏腑机能正常，气血津液充盈、胃气旺盛。望舌体1、望舌神舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好；舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之舌，诸病皆凶，预后不良。2、望舌色舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红绛、青紫舌几种。淡红舌舌象特征：舌体颜色淡红润泽，白中透红。形成：心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。临床意义：淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人，或表证初起。淡白舌舌象特征：舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称为淡舌。若舌色全白无血色，则称为枯白舌。形成：气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力，舌失血充，故舌质浅淡。临床意义：主气血两虚、阳气虚衰。红绛舌舌象特征：舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。形成：阳热亢盛，气血上壅┓热入营血，血热充斥┣热斥血络─→红绛舌阴虚火旺，虚火上炎┛临床意义：实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺。青紫舌舌象特征：全舌青紫或泛现青紫形成原理：热入营血，气血壅滞┓阴寒内盛，气血不畅┣瘀血凝滞─→青紫色暴力外伤，气滞不通┛临床意义:主气血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证）①舌青紫湿润，苔白而滑━多属阳虚阴盛，气血不畅之证。②舌青紫深绛，苔少而干━多属热毒炽盛，深入营血之证。③舌青紫而暗，有瘀斑点━多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。望舌苔望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。1、望苔质苔质，即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落等方面的改变。厚薄苔舌象特征：透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔称薄苔，又叫见底苔；不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，又称不见底苔。故“见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。临床意义：舌苔的厚薄变化，主要反应邪正的盛衰。病位在表，病情较轻，未伤胃气，可见到薄苔；病位在里，病情较重，可见到厚苔。舌苔由薄变厚，提示邪气渐盛，为病进。舌苔由厚转薄，则提示正气胜邪，为病退的征象。润燥苔舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为“润苔”；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑，称为“滑苔”。舌苔干燥少津,甚则舌苔干裂，称为燥苔；舌苔干而粗糙，如砂涩手，称“糙苔”。临床意义：舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况。润苔：属正常或风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血。滑苔：为水湿之邪内聚的表现，主寒、主湿。燥苔：提示体内津液已伤。多属高热、吐泻伤津。糙苔：可由燥苔进一步发展而成，多属津伤已极。总之，舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；反之舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。腐腻苔舌象特征：苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者称为“腐苔”。苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，似蜡浮涂于舌面者称为“腻苔”。形成：腐苔──阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。腻苔──湿浊内盛，郁遏阳气，湿浊停聚于舌面。临床意义：腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴。腻苔主湿浊、痰饮、食积。剥落苔舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。形成：胃气亏损，不能上熏于舌；胃阴枯涸，不能上潮于口所致。意义：一般主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形。望苔色苔色，即舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、苔色、舌的形质变化结合起来，作具体分析。白苔舌象特征：有厚、薄之分，是最常见的苔色，其它各色舌均可由白苔转化而成。临床意义：主表证、寒证。舌质淡红──见于正常人。薄白苔---质地干燥──多属风热表证。厚白而腻──多属湿浊、痰饮、食积之证。厚白苔-厚腻而干──多属湿浊内蕴，化热伤津之证。黄苔舌象特征：黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。黄苔多分布于舌中，亦可满布于全舌。黄苔多与红绛舌同见。临床意义：黄苔主热证，里证。舌苔由白转黄，提示邪已化热入里，苔色愈黄，邪热愈甚。黄厚而干（糙）－邪热津伤，燥结腑实舌苔黄而腻，多属湿热内蕴、痰饮化热、食积热腐之证；舌苔黄而滑，多属阳虚寒湿，痰饮化热，或复感湿热之邪。灰黑苔舌象特征：灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔即称为“黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。临床意义：多见于热极伤阴；阳虚阴甚或肾阴亏损，痰湿久郁等证。舌苔灰黑而干─主里热之重证─多因里热已极，热炽津伤所致。