水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调

水、电解质代谢和酸碱平衡失调（外科病人的体液失调）外科学教研室—李卓2008-4-14体液的分布｛体液Cell内液40%Cell外液20%｛血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80%体液代谢的失调等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水中毒等渗性脱水•概念失水＝失钠血清[Na+]：135～150mmol/L渗透压正常：280～310mmol/L外科病人最容易发生等渗性脱水•病因丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似•消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐•体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等等渗性脱水临床表现•病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现.•体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过6%～7%休克.•常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒等渗性脱水诊断•1.主要依靠病史和临床表现详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等.2.实验室检查尿RT:尿比重↑；血RT：RBC↑Hb↑血液浓缩；电解质：Na+，CL-正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗•原发病的治疗•一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重60kg计算），补等渗盐水量（L）=HCT上升值×体重（kg）×0.25HCT正常值血常规中的HCT红细胞压积正常值35～50等渗性脱水治疗•在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险•平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助等渗性脱水治疗•注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水概念钠水同失，失钠＞失水Na+130mmol/L，渗透压280mmol/L病因因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重低渗性脱水•病因1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。2.大创面的渗液。3.排钠利尿剂的应用。4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现•常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。•低渗性缺水分为三度：1.轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在135mmol/L以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠0.5g低渗性脱水临床表现2、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在130mmol/L以下，缺氯化钠0.5～0.75g/公斤。3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。缺氯化钠0.75～1.25g/公斤低渗性脱水诊断•病史和临床表现---可以初步诊断•实验室检查：电解质：Na+＜135mmol/L；尿液检查：比重＜1.010，Na+↓↓，Cl↓↓血RT：RBC↑，Hb↑，HCT↑生化：BUN↑钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗•积极处理致病原因•用含盐溶液或高渗盐水静脉输注•估计法轻：缺氯化钠0.5g/公斤中：缺氯化钠0.5～0.75g/公斤重：缺氯化钠0.75～1.25g/公斤低渗性脱水治疗•公式法•所需钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.50)17mmolNa+=1gNaCl血钠的正常值135～150mmol/L取中间值142mmol/L低渗性脱水治疗•当天补给一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另补日需液体量2000ml。•重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%NS200~300ml）100~150ml/h•纠正酸中毒，注意补钾高渗性脱水•概念失水＞失钠，Na+150mmol/L渗透压＞310mOsm/L有口渴感高渗性脱水病因•水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。•摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水—临床表现及缺水分度•轻度缺水--口渴，缺水量为体重的2%～4%•中度缺水--极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%～6%。•重度缺水--除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%高渗性脱水诊断•病史和临床表现•实验室检查：电解质：Na+150mmol/L尿液检查：尿比重高BloodRT：RBC↑、Hb↑、HCT轻度↑高渗性脱水治疗•去除病因•估计法：按每丧失体重1%补液400~500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水）•公式法：补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4高渗性脱水治疗•及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。•适当补钠，先糖后盐，定期复查•应加上每天生理需要量2000ml•见尿补钾尿量大于40ml/h•纠正酸碱失调等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性缺水混合性缺水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血钠135-150mmol/L135mmol／L．150mmol／L渗透压N降低升高主要病因消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤、脱水调节①细胞外液↓→醛固酮↑→远曲小管重吸收Na+↑；②若持续脱水→细胞内液外移→细胞缺水①早期：细胞外液低渗→ADH↓→水钠重吸收↓、尿量↑，维持渗透压；②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量↓，→ADH↑→少尿①细胞外液高渗→ADH↑→水重吸收↑→尿量↓；②若继续缺水→循环血量↓→醛固酮↑→保Na+排K+、血容量↑→细胞内液向外液转移→细胞内缺水失水部位细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆细胞内液为主组织间液与血浆丢失血压降低严重降低(易发生休克)正常(严重时降低)休克偶尔发生容易发生不容易发生尿量减少早期正常，休克时减少减少尿比重增加降低(1．010)增加(1．025)尿Na降低严重减少(20mmol／L)早期高(50mmol／L)临表恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒口渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷补液纠正原发病，补充生理盐水含盐溶液或高渗盐水5％葡萄糖或O．45％盐水补液量丢失量+日需量水2000ml+Nacl）补Na’=[正常Na+一测量Na+]×Kg×0．6(女为O．5)补水量ml=[测量Na+一正常Na+]×Kg×4用法平衡液或生理盐水静滴先快后慢，总量分次补完计算量分2天补预防低K+低K+、纠酸低K+、低Na+体内钾的异常•正常血钾3.5～5.5mmol/L•低钾血症低于3.5mmol/L•高钾血症大于5.5mmol/L低钾血症•低钾血症K﹢低于3.5mmol/L•病因①长期进食不足②应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多③补液病人长期接受不含钾盐的液体低钾血症病因④静脉营养液中钾盐补充不足⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失细胞内3K+低钾血症临床症状•肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。•代谢性碱中毒，反常性酸性尿2Na+H+低钾血症诊断K+由细胞内移出Na+、H+交换↑细胞外液的H+浓度↓远曲肾小管排K+↓、排H+↑碱中毒尿呈酸性(反常性酸性尿)低钾血症临床症状•心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型ST段降低、QT间期延长和U波低钾血症临床诊断•病史和临床症状•血钾小于3.5mmol/L低钾血症治疗•病因治疗•补钾---原则：尽量口服，分次补钾，边治疗边观察常每日生理需要氯化钾40~50mmol（3~4g）严重缺钾，每日可补80~105mmol（6~8g）补钾的原则•补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%即3g/L）•补钾的速度一般不宜超过20mmol/h（1.5g）（80滴/分）•每日补钾量约40～80mmol（3.0~6g）•见尿补钾（尿量40ml/h）补钾的原则•尽量口服，分次补钾•不能IV，只能Ivdrip5%GS500mlIvdrip10%KCL15ml小于80gtt/h•13.4mmol钾=1g氯化钾高钾血症•K﹢大于5.5mmol/L•病因①进入体内(或血液内)的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。高钾血症病因②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素不足等③经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等高钾血症临床表现•一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等•严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停高钾血症临床表现•高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。•典型的心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长高钾血症诊断•有引起高钾血症的原因的病人出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，•电解质：血清钾常增高•ECG检查高钾血症治疗原则•尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：1.停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。2.降低血清钾浓度(1)使K+暂时转入细胞内①静注5%NaHCO360～100ml后，继续静滴100～200ml。②25%葡萄糖溶液100～200ml,每5g糖加1u胰岛素静滴，可每3～4小时重复给药③肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，持续滴注24小时，每分钟6滴。(2)应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。•3.对抗心律失常10%葡萄糖酸钙溶液20ml/iv钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用也可用30～40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注酸碱平衡失调•代谢性酸中毒•代谢性碱中毒•呼吸性酸中毒•呼吸性碱中毒代谢性酸中毒•病因1.酸性物质产生过多乳酸性酸中毒:失血性和感染性休克酮症酸中毒：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸，β－羟丁酸）生成增多。抽搐、心博骤停医源性2.肾性酸中毒肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出H＋或重吸收HCO3－减少。3.碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失主要由肺和肾调节H++HCO3-→H2CO3→H2O+CO2刺激呼吸中枢引起呼吸深快CO2排出增加通过排出H+、NH4+和回收HCO3血浆中HCO3-/H2CO3的比值↑pH正常代谢性酸中毒临床症状轻度无明显症状重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁呼吸深、快，频率40~50次/分，呼气有酮味面色潮红，心率快，血压偏低腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷