临床常见急诊症状及鉴别诊断(一)

临床常见急诊症状及鉴别诊断(一)头痛呼吸困难胸痛心悸在类似症状发生时，必须充分考虑个体的差异性——如，当不同的患者发生呼吸困难时，儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，即眉弓以上至枕下部为止范围内的疼痛。一、诊断（一）、病史询问要点1.发病年龄：典型偏头痛一般发生在青春期；丛集性头痛多发生在30～50岁；动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。2.起病缓急：起病急骤，头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛，考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征；长期慢性头痛，多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。3.头痛部位：额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病；顶部疼痛考虑神经衰弱；枕部疼痛考虑幕下病变，枕大神经痛；一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛；眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼；颈部疼痛见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。4.头痛性质：搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等；钝痛多见于肿瘤、发热等；胀痛见于颅内压增高、血管性头痛；压迫痛是肌收缩性头痛特征；电击样头痛，多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等；疼痛性质不定，变化较多，考虑神经衰弱。5.头痛发生时间：晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等；午后疼痛加重，见于鼻窦炎、颅内高压等；夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛；阅读时加重见于屈光不正，月经期间发病见于偏头痛。6.加重、减轻或诱发头痛因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重，见于颅内压增高、偏头痛等；吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛；精神紧张、劳累后发生，多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等；颈部运动时疼痛加剧，考虑颈肌急性炎症；直立时可缓解者见于丛集性头痛，麦角胺可缓解者见于偏头痛。7.有无头部外伤史：急性头部外伤可见于急性头痛，可伴有神经系统异常体征，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。8.是否有伴随症状：伴喷射性呕吐，多见于颅内高压；伴高热，多见于各种严重感染、中暑；伴眩晕，多见于内耳及小脑病变，椎-基底动脉供血不足。伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎。伴神志障碍者，多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。（二）体格检查除全面体格检查外，应注意：1.头部检查：注意有无颅骨内陷，头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛，从而判断有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。2.眼部检查：注意视力、眼压是否正常，有无角膜炎、结膜炎，观察眼底视乳头情况，眼球是否突出，有无压痛，以判断有无眼源性头痛。3.面部检查：是否充血，面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留；唇色绯红，见于CO中毒。4.神经系统体征：是否有神经系统阳性体征；视力突然下降，考虑视神经炎所致的头痛，有局限性神经系统体征或脑神经麻痹，提示颅内病变。脑膜刺激征阳性者，提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂，可能为动脉瘤。逐渐出现一侧肢体无力者，考虑颅内肿瘤。突发精神症状伴肢体抽搐，要考虑脑炎的可能。意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。5.血压是否升高，血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。（三）、辅助检查1.血、尿、粪便常规；肝、肾功能；血清电解质、血糖、血气分析等。2.头颅X线检查：包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。3.头颅CT、MRI。4.脑核素检查、脑电图。5.必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测。二、鉴别诊断头痛要区别是原发性头痛和继发性头痛。继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变，脑血管病，颅内感染，颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。而无明确病因及神经系统阳性体征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛、精神性头痛等。呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是指患者感到空气不足或呼吸急促，并出现呼吸用力，呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、节律与深度都发生变化。一、诊断(一)、病史询问要点1.年龄与性别：儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇要考虑羊水栓塞。2.发病缓急，以往有无类似发作，与季节、体力活动有无关系。呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液；突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状，严重时表现为端坐呼吸。3.诱发因素：劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现；剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应警惕气胸；长期卧床、手术后、持续性心房纤颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死；精神刺激后要考虑癔症；吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。4.伴随症状：有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病；咳铁锈色痰为肺炎；大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿；伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死；伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等；伴神经系统症状应注意脑部疾病。5.既往相关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现；各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难；糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因；严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。6.工作环境有无粉尘，有无接触化学毒物等。（二）、体格检查1.患者体位、神态及精神状态。端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；患侧卧位，常见于胸腔积液；惊恐躁动，见于肺水肿；扪胸，痛苦表情见于急性心肌梗死。重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。2.颈静脉有无怒张，胸廓外形及扩张情况，注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。3.皮肤黏膜有无皮下气肿和贫血貌。4.呼出气体有无特殊的气味。如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒。5.呼吸频率、节律及深度变化，有无三凹征。呼吸深大，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。6.有无肺部及胸膜病变的体征。有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿罗音，有无异常呼吸音。7.有无心脏病及心力衰竭的体征。注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。8.有无大量腹水、有无脱水征。9.有无发绀、杵状指及下肢水肿。（三）、辅助检查一般常规检查应作血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。其他应根据病情选作的检查包括：1.疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。2.疑尿毒症查血尿素氮、肌酐。3.疑心肌梗死查心肌酶谱、心电图。4.纤维支气管镜检查可直接观察支气管、肺段及亚肺段的支气管病变。5.其他检查还包括超声心动图、肺血管造影及肺放射性核素扫描。二、鉴别诊断(一)、根据呼吸频率、节律和深度的鉴别每分钟呼吸超过24次为呼吸频率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等；每分钟呼吸频率在10次以下为呼吸频率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。常见节律是潮式呼吸或Cheyne-Stokes呼吸，见于颅内压增高、心衰、脑动脉硬化、糖尿病昏迷和尿毒症等。（二）、吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴别吸气性呼吸困难，病变在上呼吸道，为各种原因引起梗阻所致，可见三凹征。常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等；呼气性呼吸困难，病变部位在小支气管，因水肿、痉挛、狭窄所致，常见于肺气肿及支气管哮喘；混合性是指吸气呼气均感困难，常见于大面积肺炎、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变；精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸，因过多的二氧化碳排出，发生呼吸性碱中毒，血Ca2+降低而出现手足抽搐。胸痛胸痛是临床常见症状，主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。因痛阈个体差异大，故胸痛的程度与原发性疾病的病情轻重程度并不完全一致。一、诊断（一）、病史详细询问病史并注意：1.发病年龄：青少年发病，多见于流行性胸痛、心肌炎。青壮年发病，多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等。中老年发病，多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。2.疼痛发生部位：心前区疼痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；一侧胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛，见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛，多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。3.疼痛性质：持续性痛，多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、组织缺血坏死，如急性心肌梗死、肺梗死；阵发性发作性疼痛，多见于心绞痛、肋间神经痛；刀割样、针刺样剧痛，多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸部皮肤、肌肉损伤和食管破裂；胀痛，多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸；闷痛，见于心肌炎、心包炎、心绞痛、肺癌；酸痛，见于肌痛或骨痛；压榨样疼痛，见于心绞痛、心肌梗死。4.发病缓急：骤然起病，多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病，多见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病，多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。5.发病诱因及缓解因素：与劳累、饮食、情绪活动有关，多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关，多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻，多见于心脏神经症；休息和含服硝酸甘油减轻者，见于心绞痛；转动身体疼痛加剧者，见于脊神经后根疾病所致。6.伴随症状：伴发热，多见于炎症病变或组织坏死性病变，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等；伴咳嗽，多见于胸膜及肺部疾病；伴咯血，多见于肺炎、肺癌、肺梗死；伴吞咽困难，多见于食管、纵隔疾病；伴反酸、烧心，见于反流性食管炎；伴低血压或休克，见于急性心肌梗死、急性肺梗死、急性心包填塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂。（二）、体格检查应作全面体格检查，并注意：胸壁有无异常，如有无红、肿、热、痛，有无压痛。颈椎、胸椎，有无畸形、压痛、叩击痛。有无呼吸困难，胸廓是否对称；有无胸腔积气、积液体征，有无胸膜摩擦感等。有无循环系统异常体征如颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、四肢水肿等。（三）、辅助检查1、必须的检查：血常规、胸部X线检查（透视，摄片），心电图。2、根据病情选作以下检查：疑有心绞痛，应在发作时做心电图，或在缓解后做心电图运动试验，如平板试验，观察是否有心肌缺血表现；及冠状动脉造影检查；疑有心肌梗死，应做心肌酶谱；疑有心血管疾患，应做心脏超声检查；疑为肺和胸膜肿瘤，应做胸部CT检查，观察有无块影及形态特征；疑有肺梗死者应做肺通气和灌注核素扫描，以及肺动脉造影；疑有胸水或腹部病变应做B超检查以进一步确诊；疑食管病变者，应做X线吞钡检查；疑脊柱或脊神经病变者，应做颈，胸椎X线摄片和CT、MRI检查；其他怀疑风湿病应做血沉、C－反应蛋白，类风湿因子、免疫球蛋白、蛋白质电泳、抗核抗体、SLE细胞、血清补体测定等。二、鉴别诊断胸壁疾病与胸腔疾病的鉴别，胸壁疾病引起胸痛部位固定，局部压痛明显，胸痛活动时加强时（深呼吸，咳嗽或举臂等）胸痛加剧，包括胸部皮肤，皮下组织，肌肉，神经和骨骼关节的病变。胸内病变引起胸痛范围较广，胸壁