造影剂肾病的中国专家共识(草案)

造影剂肾病的中国专家共识（草案）首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病最主要的危险因素—慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有11%的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专家共识（见表1）和处理原则（见图1）。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预防措施等。表1造影剂肾病专家共识1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2进行识别。3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。5．同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(~50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（~15%）。6．在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致CIN的危险性最低.。7．在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(~30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。8．动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。9．手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1.0mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限。10．目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的有效措施未被认可。CIN：造影剂肾病；eGFR：估算的肾小球滤过率。一、造影剂肾病的流行病学由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很大差异。另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。最近报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高0.5mg/dl~1.0mg/dl(44.2umol/l~88.4umol/l)，或者比基础值升高25%~50%。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应用碘造影剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基础值升高50%。对目前文献中造影剂肾病定义的回顾发现，在过去的5年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平，即血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。这种转变可能主要是由于在临床试验中为了使终点事件的发生率更高，从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高20%~50%等，但是，临床上血清肌酐的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。图1.应用碘造影剂患者的处理程序：准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前3~12小时以及手术后6~24小时以1mL/kg/h~1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）、维生素C、前列腺素E；eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐。KTUC（一）CIN发生率对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对CIN有重要影响。最近10年，由于对CIN认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低，CIN的发生率已从约15%下降至7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN病例数目也在不断增长。Nash等发现在4622名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为7.2%，其中CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因，占全部病例的11%，CIN死亡率14%。由对比剂引起的医院获得性肾衰的比率（11%）与1979年的报告12%是一致的。但是在随后的研究中发现，不同操作引起CIN发生的比率是不同的：心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后CIN发生率较低。如果Scr升高25%即定义为发生CIN，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN的发生率可能高达15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。（二）鉴别诊断胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与CIN鉴别。动脉粥样硬化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者，而且，通常合并有其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。血管造影可能促使其形成，有报道使用华法令也是一个危险因素。动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状，也可能危及生命。与CIN的发生不同，肾功能减退通常出现在第3-8周，但是其表现也可以是急性或是超急性的。（三）增加死亡率目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰（ARF）其死亡率较高。在一个纳入16,000名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中，有183人发生CIN（诊断标准为Scr升高25%）。虽然CIN的发生不足2%，但是CIN的死亡率却高达34%，而未发生CIN的对照组死亡率仅为7%。在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的CIN患者死亡率增加了5.5倍。在一项纳入7586名患者的回顾性分析中，3.3%的患者在使用对比剂后发生CIN。发生CIN的患者住院死亡率为22%，而未发生ARF的患者死亡率仅有1.4%。发生CIN后，死亡风险的增加会持续很长时间，CIN后1年死亡率为12.1%，5年死亡率44.6%；而没有发生CIN的患者死亡率分别为3.7%和14.5%（P0.001）。另一项研究也证实了CIN患者的高死亡率：住院CIN患者死亡率7.1%，而需要透析的CIN患者死亡率高达35.7%。需要透析的CIN患者的2年死亡率为81.2%。另一项包含439名PCI术后肾损伤（Scr=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者诊断为CIN（诊断标准为Scr升高25%）。CIN患者住院死亡率为14.9%，而无CIN的患者死亡率只有4.9%（P=0.001）。累积的1年死亡率，二者分别为37.7%及19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率为45.2%，无需透析的CIN患者死亡率为35.4%。因心肌梗死行PCI治疗后发生CIN的患者，其短期、长期死亡率也显著增高：住院期间死亡率16.2%，1年死亡率23.3%；与之相比，非CIN患者死亡率分别为1.2%及3.2%（二者P0.0001）。另外一项研究统计了PCI术后CIN患者住院死亡率为31%，而非CIN患者死亡率为0.6%（P=0.0001）。（四）CIN临床表现与预后CIN的发生与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。在一项纳入5967名PCI患者的注册研究中，CIN与心梗的发生正相关（CIN患者心梗发生率24%，非CIN患者为11.6%；P0.001），1年靶血管重建率（CIN患者28.8%，非CIN患者20.3%，P0.008）亦有明显差别。该组患者的另外一个PCI研究发现了对比剂导致Scr升高、术后CK-MB升高与晚期心血管事件风险的关系。研究者对5397名患者晚期死亡及心血管事件危险因素的研究发现：术后Scr升高是比CK-MB更强的预测因子。Scr升高者心梗或死亡风险为16%，若同时伴有CK-MB升高，则风险可达26.3%。不论既往是否存在肾功能不全，发生CIN的患者院内事件发生率较高。CIN患者中需行旁路移植术、输血和血管并发症的发生也很常见。无论既往是否患有慢性肾病，CIN患者在1年随访时，MACE发生率显著升高（P0.0001）。然而，也有研究发现CIN患者中，MI与TVR发生率的没有明显差别。还有报告发现CIN的发生与住院时间延长有关。一项研究发现，CIN患者术后住院时间延长，并且与基础肾功能水平无关（慢性肾病患者住院时间为6.8+-7.1天vs2.3+-2.5天，无慢性肾病的患者为3.6+-5.1天vs1.8+-2.4天）。在一项入选超过200名接受PCI治疗的急性心梗患者中，CIN的患者比非CIN患者住院时间更长（13+-7天vs8+-3天；P=0.001），同时临床表现更复杂，死亡风险显著增高。（五）需要透析CIN的风险大多数CIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗。在CIN预防小组制定的共识中，需要透析治疗的CIN患者与应用对比剂时本身潜在危险因素有关，通常发生率不超过1%。在早期的针对高渗对比剂（HOCM）的研究中其发生率会更高一些。最近研究发现，在需要透析的CIN患者中，既往肾功能不全患者的比率大约为4%，心梗后接受PCI治疗的比率为3%。虽然需要透析的CIN患者相对较少，但是对患者预后的影响却是深远的。一组患者PCI术后发生CIN的住院死亡率为7.1%，而需要透析的CIN患者住院死亡率为35.7%——这些患者2年生存率只有19%。一项连续入选439名接受PCI治疗的患者的研究中，也报告了需要透析的CIN患者其死亡率较高。该研究中非CIN的住院死亡率为4.9%，CIN为14.9%，31名CIN患者中有22.6%需要透析治疗。PCI术后1年，透析患者的死亡率已经升高到45.2%，CIN患者死亡率为35.4%，非CIN患者为19.4%。一项入选1575名接受PCI治疗并伴有糖尿病的大型研究中，66%的患者肾功能保持不变，而31%有慢性肾病证据（基础Scr1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性肾病患者需要透析。PCI术后，15%不伴有CKD的患者发生CIN，CKD患者中则有27%发生CIN。PCI治疗使得0.1%肾功能正常的糖尿病患者需要开始透析，对于存在CKD的糖尿病患者则有3.1%的患者需要开始透析。二、CIN的病理生理学对比剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性（离子性、含碘物质），渗透毒性，组分中与黏度相关的毒性。关于对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致CIN发生的重要因素。（一）肾血流影响在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）。注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少。人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血浆流量减少有关（取决于对氨基马尿酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常。高渗对比剂的致血管收缩作用比低渗对比剂强。血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平。其