儿童焦虑障碍——

儿童焦虑障碍——广泛性焦虑许静华刘杰目录焦虑障碍的概念焦虑障碍的流行病学【3】焦虑障碍的分类焦虑障碍的病因焦虑障碍的临床表现（广泛性焦虑）焦虑障碍的诊断标准（广泛性焦虑）评估焦虑的心理测量工具（广泛性焦虑）焦虑障碍的治疗方法焦虑障碍中需要考虑的因素【3】案例：广泛性焦虑【3】参考文献焦虑障碍的概念焦虑障碍的定义：焦虑障碍是一种并非由焦虑刺激引起的或不能用焦虑刺激合理解释的，以焦虑情绪体验为主，同时伴有明显植物性神经系统功能紊乱的神经症。【1】焦虑障碍涉及的三个系统：【2】焦虑、恐惧、惊恐三者区分（Barlow,1988）【2】焦虑：一种指向未来的情绪，其特点是感到不安和缺乏对即将发生的、可能带来威胁的事件的控制。焦虑会经常发生。恐惧：对当前危险或危及生命事件的一种即刻的警觉性反应。具有强烈的逃离倾向，伴有交感神经系统的全面启动。惊恐：在没有任何威胁或危险存在的情况下，突发的一组战斗/逃避反应的躯体症状。长期以来，儿童的焦虑障碍常被忽视，得不到应有的治疗（Vasey&Ollendick,2000）。这种现象可能由以下原因导致：焦虑经常发生、症状不外显、不会对他人和财物造成严重危害。很长时间里，儿童的焦虑被认为是轻微、短暂的紊乱，随着时间的推移和经验的积累会逐渐减弱。但是，现在发现有焦虑的儿童，其问题会延续到青春期和成年期（Ollendick&King,1994a）。焦虑具有慢性过程（March,1995a）。接近一半的焦虑障碍患者，其病程持续8年甚至更长（Kelleretal.,1992）【2】生理系统认知系统行为系统化学、生理反应寻找潜在的危险攻击或逃离的强烈冲动焦虑障碍的流行病学Anderson(1994)在综述有关焦虑流行病学的相关研究后得出：儿童和青少年中焦虑障碍的总体发病率约为2％——9％；离别焦虑的发病率约为2％——5％；单纯性恐怖症的发病率约为2％——9％；社交恐怖症的发病率约为1％；广泛性焦虑障碍的发病率约为3％——6％。因许多儿童同时符合两种或两种以上的焦虑障碍诊断标准，所以个体的发病率总计可以达到9％以上。焦虑障碍的发病率存在着显著的性别差异。女孩更多地患有离别焦虑、恐怖症、广泛性焦虑障碍和惊恐发作，尽管性别比率在不同研究和不同焦虑障碍之间不尽相同（Anderson,1994）。焦虑障碍发展的年龄趋势，文献表明单纯性恐怖症和离别焦虑在儿童期更为普遍，而广泛性焦虑，惊恐障碍以及社交恐怖等则在青少年期更为普遍（Klein,1994）。焦虑障碍的共患率很高。约有50％的临床案例在符合一种焦虑障碍标准的同时，也符合另一种焦虑障碍的诊断标准。在社区样本中，39％以上的案例同时符合两种或两种以上焦虑障碍诊断标准（Anderson,1994）。焦虑与品行问题的共患率为14.8％，与注意缺陷多动障碍的共患率为11.8％，而与典型抑郁症的共患率为16.2％。用Achenbach（1991）儿童行为检测表中的焦虑/抑郁症状量表研究儿童发现，那些焦虑/抑郁得分高于临床分界点的儿童具有显著的临床焦虑症状；从临床样本儿童的家长讲述的焦虑症状特征可知，焦虑/抑郁症状与攻击性行为的共患率为41％；与注意障碍的共患率为43％；与躯体疾患的共患率为30％。而从社区样本儿童的家长的讲述可知，焦虑/抑郁症状与其他类型障碍的共患率要低很多，如与攻击性行为的共患率为26％；与注意障碍的共患率为28％；与躯体疾患的共患率为15％。临床样本的各种障碍共患率高于社区样本模式普遍存在，并非为焦虑障碍所独有。焦虑障碍的分类焦虑障碍的分类（DSM-IV-TR，2000，APA）【2】焦虑障碍的分类（精神疾病诊断标准DSMIV）【3】焦虑障碍的分类（精神疾病诊断标准ICD-10）【3】根据临床表现的分类【1】焦虑障碍的分类（DSM-IV-TR，2000，APA）分离性焦虑障碍（SAD）:与父母分离或离开家时出现与年龄不适当的、过度的、损害行为能力的焦虑。广泛性焦虑障碍（GAD）：长期或过度的担忧和紧张；在没有任何灾难迹象的情况下，持续不断地预期灾难的发生，并且是恐惧性的预期。常伴有发抖、肌肉紧张、头痛、恶心等躯体症状。特异性恐惧症（SpecificPhobia）:对没有危害或危害甚小的单一对象的恐惧。恐惧对象包括动物、高空或注射。社交恐惧症：害怕成为注意或审视的焦点，或害怕作出丢脸的事，当众出丑。强迫性障碍（OCD）：重复的、干扰性的、不必要的可导致焦虑的思维反复出现，通常伴有以缓解焦虑为目的的仪式行为。惊恐障碍（PD）：以突发的、反复发作的、没有预兆的惊恐为特征。躯体症状包括胸痛、心悸、呼吸急促、眩晕或异常的紧张。对再次发作和其他可能的预兆以及结果进行持续的担忧。伴广场恐惧的惊恐障碍（PanicDisorderwithAgoraphobia）:存在惊恐障碍，同时存在预期不能逃离环境和场所的焦虑，或在那种环境或场所出现惊恐发作或惊恐样症状时得不到帮助的预期担忧。常见的恐惧的情境包括离开家外出或在拥挤的人群中。创伤后应激障碍（PTSD）：在经历令人恐惧和创伤性的事件后，出现持续的恐惧性的观念。急性应激性障碍：在受到严重的创伤性刺激后，出现焦虑和其他症状，症状持续时间不超过4周。焦虑障碍的分类（精神疾病诊断标准DSMIV）以焦虑为主要特征的障碍其他以焦虑为特征的障碍婴儿、儿童及青少年的障碍焦虑障碍惊恐障碍动物型广泛性焦虑障碍离别性焦虑障碍特殊恐怖症血液－注射－受伤型自然环境型伴随焦虑的适应失调广场恐怖症情境型强迫症物质引至焦虑障碍社交恐怖症躯体情况所致焦虑障碍紧急应激障碍创伤后应激障碍焦虑障碍的分类（精神疾病诊断标准ICD-10）以焦虑为主要特征的障碍神经症及与应激相关的障碍童年期、青少年期发作的行为和情感障碍严重应激反应恐惧性焦虑障碍其他焦虑障碍社交恐怖广泛性焦虑障碍强迫性障碍躯体形式的焦虑障碍适应性障碍紧急应激反应创伤后应激障碍惊恐障碍特定的恐怖广场恐怖童年期社交焦虑障碍童年期恐惧性焦虑障碍离别性焦虑障碍根据临床表现的分类精神性焦虑和躯体性焦虑精神性焦虑：焦虑的情感体验。表现是既无确定对象又无具体内容的不安和害怕，或重复呈现不祥预感，似乎大难降临、祸在眉睫，但又说不清具体原因。表情紧张，双眉紧锁，皮肤苍白和多汗。躯体性焦虑：运动性不安和因交感神经功能亢进出现的躯体症状。运动性不安表现为搓手顿足、坐立不安、往复徘徊。躯体症状表现为口干、心悸、心前区不适或疼痛、早搏、颈部血管搏动感、尿频、尿急、阳萎、性欲冷淡、痛经、月经紊乱、耳鸣、视力模糊、周身不适、头晕及晕厥感等。急性焦虑和慢性焦虑急性焦虑：又称惊恐症（panicdisorder），一个月内至少发作三次，每次不超过两小时，发作时影响日常活动。慢性焦虑：又称广泛性焦虑（generalizedanxiety）:焦虑情绪体验持续一个月以上，发病期间工作、学习效率明显下降。特质焦虑和状态焦虑特质焦虑：焦虑表现在人格中的一般概况。状态焦虑：焦虑在人们特定情境所产生的专门的反应状态。焦虑障碍的病因【4】心理动力学理论：强调先天的性驱力和内在人格冲突在形成后来的心理障碍中所起的作用。依恋理论：当养育者没有满足婴儿的需要时，可能会导致该婴儿将来患心理障碍。行为理论：儿童的异常行为是习得或强化而成。社会学习理论：儿童善于模仿其他人的不适当行为。认知理论：认为歪曲的思维过程是触发或维持问题行为的原因。情感理论：有些人难以调节自己的情绪，结果受到来自动机、行为组织或与人沟通的困扰生物理论：儿童心理病理的生物学原因包括先天的易感体质、染色体异常、中枢神经系统病变、神经生化的失衡、应激和气质。系统家庭理论：不一致的养育方式或不良的家庭功能。广泛性焦虑障碍的临床表现【2】担忧间断或连续进行。肌肉紧张、头疼或恶心、胃痛和颤抖，易兴奋、缺乏活力、入睡困难和睡眠不安。患病率为3%—6%。广泛性焦虑障碍、分离性焦虑障碍和注意缺陷/多动性障碍共病现象【6】。平均起病年龄为10——14岁（Albanoetal.,1996）。年龄大些的儿童比年龄小些的儿童表现出更多的症状，更高的焦虑和抑郁水平，症状可随年龄增长而缓解。50例儿童青少年障碍特征【7】焦虑障碍的诊断标准（广泛性焦虑）DSM-IV-TRCopyright2000,APA【2】ICD－10(世界卫生组织，1992，1996）【3】★诊断儿童焦虑障碍中，要排除与焦虑障碍有相似症状的甲状腺机能亢进（甲状腺活动过度），两者不同之处在于甲亢患者早晨起来时脉搏加快，心电图T3和T4（评定甲状腺水平）结果异常。【3】广泛性焦虑障碍的诊断标准DSM-IV-TCopyright2000,APA对许多事件或活动（如作业或在学校的表现）过度地焦虑和担忧（预期焦虑），持续时间=6个月；难以控制担忧；焦虑和担忧至少有以下3种或以上症状（至少有某些症状的持续时间不少于6个月）。★注意：对于儿童只需要出现一种症状。（1）坐立不安或感觉紧张；（2）容易疲劳（3）难以集中注意或头脑空白；（4）易兴奋（5）肌肉紧张（6）睡眠障碍（难以入睡、易惊醒或睡眠不安）。广泛性焦虑障碍的诊断标准ICD－10(世界卫生组织，1992，1996)基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于任何特定的外部环境。此焦虑障碍占优势的症状高度变异，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重、脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者经常恐惧自己或相关的人很快会生病或发生事故，并伴随一些相关的想法和预感。一次发作中，患者必须至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常包含以下要素：恐慌（为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，注意困难等）运动性紧张（坐卧不安，紧张性头痛、颤抖、无法放松）植物性神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、口腹不适、头晕、口干等）。儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。评估焦虑的心理测量工具（广泛性焦虑）【3】儿童焦虑量表修订版Reynolds和Richmond（1978）共有37项目，建立在成人量表的基础上，可获得焦虑分数和用于评估个体社会愿望反应体系的说谎分数。儿童状态－特质焦虑问卷Spielberger（1973）共有40项目，建立在成人量表的基础上，可获得特质焦虑分数和特定情境的状态焦虑分数。汉米尔顿焦虑评定量表Clark和Donovan（1994）14项评定项目，由咨询者在会谈后完成，量标上项目计分从0到4。该量表产生一个焦虑总分，一个心理焦虑分数和一个生理焦虑分数。★儿童焦虑障碍的评估【8】焦虑障碍的治疗方法危机干预：【9】行为界定——长期目标——短期目标——治疗性干预认知疗法（认知重构）：【3】纠正病人“威胁”的想法，改变其不合理的信念，常常同行为疗法结合应用。许多研究表现，认知行为疗法好于药物治疗。心理教育法：对父母和儿童进行焦虑的心理教育，告诉他们焦虑有三个不同成分：害怕时的想法（认知）；害怕时的身体感觉；儿童逃避害怕情境的行为模式。儿童学习控制焦虑技能的训练，以及利用技能直接对恐怖情境，直到对该情景的焦虑消失。监控法：监控焦虑中的认知、躯体——情感和行为成分，并考察在恐惧情境中使用各种应对技巧的情况，会使儿童、父母和心理原生能够看到整个治疗过程的进展。行为疗法（示范练习法和奖励机制法）：示范练习法：先让儿童观看使用放松法和CTR认知重构法（挑战——检验——奖赏）应对恐惧刺激的示范过程，然后让儿童进行模仿练习，会促进儿童的学习过程。奖励机制法：为让儿童接触恐惧刺激的过程中，为了提高儿童坚持到底的动机，奖励机制就成为大多数焦虑治疗计划中的关键环节。放松训练法各种松弛精神和肌肉的方法均可。例如胸、腹式呼吸交替训练；音乐疗法和身心放松法。【10】【11】个人易感因素生理因素遗传易感性心理因素内向的性格低自尊外部控制点易感因素环境易感因素早期生活中的亲子因素焦虑型依恋早期接触家庭问题父母焦虑焦虑和对威胁敏感的家庭文化紧急生活应