妊娠和肾脏病

妊娠与肾脏病赣南医学院第一附属医院肾内科王润秀妊娠与肾脏病孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱原有的肾脏疾病病理生理异常原有的肾脏病进一步加重肾脏问题妊娠缺少前瞻性循证医学证据妊娠期肾功能问题肾功能GFR:122（8W）→170ml/min（32W）,Ccr评估MDRD?Scr0.46mg/dl（0.4-0.8mg/dl);Scr1mg/dl异常妊娠与肾脏病•妊娠相关的的肾脏病•慢性肾脏病患者的妊娠问题妊娠期肾脏病•原有慢性肾脏病→妊娠加重•妊娠诱发肾脏病→LN各种GN•妊娠相关肾脏病-妊娠高血压妊娠相关的的肾脏病•妊娠期高血压疾病•妊娠期急性肾衰竭妊娠期高血压疾病•国外水肿、蛋白尿、高血压综合症（edema,proteinuria,hypertensionsyndrome,EPH-syndrome）妊娠诱发的高血压（pregnancyinducedhypertensionPIH）先兆子痫（preeclampsia）•国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征（简称妊高征）典型病例•陈××，女27岁•无高血压病•妊娠24周发现高血压140-150/90mmHg•妊娠38周出现尿蛋白++，BP170/90mmHg，血肌酐120umol/L，ALTAST100IU/LLDH600IU/L•剖宫产后第二天少尿→无尿Hb80g/LPLT70000/mm3典型病例2•27/F,农民工•此前从未查体•妊娠13周水肿发现高血压160-170/90-100mmHg•尿常规蛋白3+•血肌酐160-170umol/L妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在的高血压妊娠期高血压疾病（hypertensiondisordersinpregnancy）美国国家高血压工作组（TheNationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroup,NHBPEP）2000妊娠期高血压疾病•产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一•国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%，是孕产妇死亡的第二大原因。•大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia）产妇5%左右→最常见肾小球疾病妊娠高血压（gestationalhypertension）孕期首次检查血压≥140/90mmHg无蛋白尿产后12周血压恢复正常最后的诊断是在产后作出可以出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少先兆子痫（preeclampsia）轻度先兆子痫（mildpreeclampsia）妊娠20周以后血压≥140/90mmHg尿蛋白≥300mg/24h或≥（+）重度先兆子痫（severpreeclampsia）血压≥160/110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或≥（++）血清肌酐≥1.2mg/dl（除非原先即升高）血小板＜100000/mm3毛细血管溶血LDH,ALT,AST升高持续头疼或有其它中枢神经系统症状或视觉障碍持续上腹部疼痛子痫（eclampsia）在先兆子痫的基础上发生抽搐（除外其它原因）慢性高血压并发先兆子痫患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或≥（+）患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高，或血小板＜100000/mm3慢性高血压妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后血压≥140/90mmHg但持续至产后12周不恢复妊娠期高血压疾病的国际分类CriteriaforgestationalhypertensionSystolicbloodpressure140mmHgORDiastolicbloodpressure90mmHgANDnoproteinuriaDevelopingAFTERthe20thweekofgestationinwomenknowntobenormotensivebeforepregnancy.Bloodpressureshouldbeelevatedonatleasttwooccasionsatleastsixhoursapart.分类临床表现轻度妊娠期高血压疾病中度妊娠期高血压疾病重度妊娠期高血压疾病未分类血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（＜0.5g/24h）和（或）水肿血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等1.先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿++～++++（≥5g/24h）和（或）水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状2.子痫：在妊娠期高血压疾病基础上又抽搐或昏迷1.妊娠水肿：水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿2.妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿3.慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿妊娠期高血压疾病的国内分类先兆子痫4-5%孕妇最常见肾小球病CriteriaforseverepreeclampsiaCriteriaforseverepreeclampsiaNewonsetproteinurichypertensionandatleastoneofthefollowing:Symptomsofcentralnervoussystemdysfunction:Blurredvision,scotomata,alteredmentalstatus,severeheadache(ie,incapacitating,theworstheadacheI'veeverhad)orheadachethatpersistsandprogressesdespiteanalgesictherapySymptomsoflivercapsuledistention:RightupperquadrantorepigastricpainNausea,vomitingHepatocellularinjury:SerumtransaminaseconcentrationatleasttwicenormalSeverebloodpressureelevation:Systolicbloodpressure160mmHgordiastolic110mmHgontwooccasionsatleastsixhoursapartThrombocytopenia:Lessthan100,000plateletspercubicmillimeterProteinuria:5ormoregramsin24hoursOliguria500mLin24hoursSeverefetalgrowthrestrictionPulmonaryedemaorcyanosisCerebrovascularaccidentBasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000BasedonDiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsia.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletin#33,January2002andWorkingGroupReportonHighBloodPressureinPregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000机制一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高）↓母体的免疫系统遭到封闭↓母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强↓一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏↓激活补体系统↓导致血管损伤↓使相应器官缺血↓肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出↓大量蛋白尿毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩缩血管的内皮素（ET），血栓素（TXA2）↑扩血管的一氧化氮（NO）↓血管内皮生长因子（VEGF）↓肿瘤坏死因子（TNF）、白介素↑↓血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮）促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝血因子和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集，这本身又加剧了血管内皮的损伤Proteinstructureofvascularendothelialgrowthfactorreceptor(VEGF)andplacentalgrowthfactorreceptor(PIGF)Flt-1andsFlt-1areillustrated.Flt-1has7immunoglobulindomains(lgG)whicharethoughttomediateligandbindingtoVEGFandPIGF.sFlt-1proteinhasaunique31AAC-terminusregionderivedfromalternativesplicingandlacksthetransmembraneandcytoplasmicdomains.HypothesisfortheroleofsFlt1inpreeclampsiaModelforpathogenesisofpreeclampsia病理•免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着•光镜肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至闭塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成•电镜毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚，但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片分娩后迅速消失，2~4周恢复正常IgMdepositioninpreeclampsiaImmunofluorescencemicroscopyinpreeclampsiashowingdiffuseIgMdeposition.Thisrepresentsnonspecificentrapmentoflargerproteinsinthemorepermeableglomerularcapillarywall,ratherthantheformationofdiscreteimmunecomplexes.Thereis,forexample,generallynodepositionofIgG.CourtesyofHelmutRennke,MD.妊高症Lightmicrographinpreeclampsiashowingglomerularendotheliosis.Theprimarychangesareswellingofdamagedendothelialcells,leadingtopartialclosureofmanyofthecapillarylumens(largearrows).Mitosiswithinanendothelialcell(smallarrow)isasignofcellularrepair.Electronmicrographinpreeclampsiashowingnarrowingofthecapillar