异常分娩诊断及处理

1异常分娩(难产）AbnormalLabor(Dystocia)2产力、产道、胎儿及精神心理因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常，或相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩，即难产。难产的定义3第一节产力异常子宫收缩力腹肌和膈肌收缩力肛提肌收缩力产力包括:4子宫收缩力异常分类原发性协调性(低张性)子宫收缩乏力继发性不协调性(高张性)协调性(急产、病理缩复环)子宫收缩过强强直性宫缩不协调性痉挛性狭窄环5一、子宫收缩乏力定义子宫收缩功能低下,收缩强度弱,持续时间短,间隔时间长或收缩不规则,不能使宫颈扩张引起产程延长或滞产者称为子宫收缩乏力。61.头盆不称或胎位异常2.子宫因素3.精神因素4.药物影响5.其他病因7临床表现一、协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。体症：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷多属于原发性宫缩乏力，往往与头盆不称、胎位异常有关；宫腔内压力高，易致胎儿宫内窘迫注意与假临产（faselabor）鉴别二、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）症状：产妇自觉腹部持续疼痛、拒按，体症：子宫收缩极性倒置，节律不协调下腹部压痛，宫缩间歇时宫壁仍不松驰，宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。9三、产程曲线异常1、潜伏期延长：正常初产妇平均约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。2、活跃期延长：初产妇平均约需4小时，若超过8小时，或宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h,经产妇＜1.5cm/h,称为活跃期延长3、活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张超过2小时，称为活跃期停滞4、第二产程延长：初产妇第二产程超过2小时，经产妇超过1小时，称为第二产程延长5、第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展6、胎头下降延缓：活跃晚期胎头下降速度＜1cm/h产程曲线异常11产程曲线异常7、胎头下降停滞：活跃晚期胎头停止下降达1小时以上，称为胎头下降停滞8、滞产：总产程超过24小时12诊断临床表现产科检查产程图产程进展情况13（1）（2）（3）（4）14对母、胎的影响产妇：精神与体力消耗、衰竭、宫缩乏力、感染、产后出血、生殖道瘘胎儿：难产机会增多、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等15预防产前宣教导乐分娩鼓励进食、补充营养合理应用镇静药物、及时发现头盆不称注意排空直肠与膀胱161、协调性宫缩乏力（1）第一产程1）一般处理：鼓励进食，必要时补液过度疲劳给予镇静剂注意排空膀胱处理2）加强子宫收缩人工破膜：活跃期，无明显头盆不称，可于宫缩间歇期行人工破膜地西泮静脉推注：松弛宫颈平滑肌，促进宫口扩张缩宫素静滴：Oxytocin2.5u＋5%GS500ml4-5滴/分钟开始，根据宫缩调整，通常不超过30滴/分钟其他：PG的应用，针刺穴位协调性宫缩乏力（2）第二产程催产素加强宫缩必要时阴道助产或剖宫产结束分娩（3）第三产程预防产后出血预防感染协调性宫缩乏力2、不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）调节子宫收缩，恢复其极性可给予强镇静剂：哌替啶100mg肌注或地西泮10mg静推宫缩未恢复协调之前，严禁应用缩宫素20二、子宫收缩过强协调性子宫收缩过强不协调性子宫收缩过强211、协调性子宫收缩过强（急产）【定义】子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在短时间内迅速结束，总产程不足3小时，称为急产。【急产对母儿的影响】产伤、感染、出血；新生儿窒息、外伤、颅内出血【处理】预防感染及颅内出血，新生儿注射破伤风抗毒素1500U、维生素K110mg【预防】有急产史的孕妇可提前住院，尽量不刺激宫缩23（1）强直性子宫收缩多由外界因素造成，如分娩梗阻、催产素使用不当、胎盘早剥等，引起宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性、痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。2、不协调性子宫收缩过强临床表现：产妇烦躁不安、持续性腹痛、拒按胎位、胎心不清可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂现象处理：立即抑制宫缩：硫酸镁、舒喘灵必要时手术结束分娩强直性子宫收缩25（2）子宫痉挛性狭窄环子宫局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环可发生在宫颈、宫体任何部位多在子宫上下段交界处围绕胎体某一狭窄部位子宫痉挛性狭窄环27病因：精神紧张、过度疲劳缩宫素使用不当阴道内操作刺激子宫痉挛性狭窄环临床表现：产妇持续性腹痛宫口扩张缓慢、先露下降停滞胎心变化宫腔内可触及硬而无弹性的狭窄环，但不随宫缩而上升子宫痉挛性狭窄环29处理：查找原因、停止一切刺激镇静剂、宫缩抑制剂必要时剖宫产结束分娩子宫痉挛性狭窄环30第二节产道异常骨产道异常软产道异常31正常骨盆32一、骨产道异常【定义】骨产道形状明显畸形或重要径线过短而造成难产者称为骨产道异常，通常称为狭窄骨盆。33狭窄骨盆的分类骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆1、骨盆入口平面狭窄Ⅰ级临界性狭窄骶耻外径18cm,可自然分娩Ⅱ级相对性狭窄骶耻外径16.5～17.5cm,可试产Ⅲ级绝对性狭窄骶耻外径≤16cm,必行剖宫产（1）单纯扁平骨盆指骨盆入口前后径过短，入口呈横椭圆形，骶岬向前突出骨盆入口前后径过短而横径正常骨盆入口平面狭窄36（2）佝偻病性扁平骨盆：入口前后径明显缩短，呈横的肾形，骶岬被压向前、骶骨后移、变直、后翘，髂骨外展、坐骨结节外翻，骨盆出口横径变宽骨盆入口平面狭窄372、中骨盆及骨盆出口平面狭窄分级Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。38骨盆入口平面各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄漏斗骨盆中骨盆及骨盆出口平面狭窄39骨盆三个平面横径均缩短，前后径稍长常致中骨盆及出口平面狭窄形成持续性枕横位或枕后位中骨盆及骨盆出口平面狭窄横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆）40均小骨盆骨盆外形属女性形状，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多3、骨盆三个平面狭窄（1）骨软化症骨盆因严重缺钙、成人期骨质矿化障碍，导致骨盆畸形；骨盆入口平面呈凹三角型，一般不能经阴道分娩4、畸形骨盆42（2）偏斜骨盆多因髂骨、髋骨发育不良及下肢和髋关节疾病，导致骨盆一侧斜径缩短畸形骨盆43骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂狭窄骨盆的临床表现44骨盆入口平面狭窄骨盆临界性狭窄→后不均倾式入盆→均倾式骨盆绝对狭窄→梗阻性难产狭窄骨盆的临床表现中骨盆平面狭窄狭窄骨盆的临床表现胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂46骨盆出口平面狭窄狭窄骨盆的临床表现常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:第一产程顺利第二产程停滞继发性宫缩乏力。47【狭窄骨盆的诊断】病史一般检查腹部检查骨盆测量481、病史幼年发育情况：佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤狭窄骨盆的诊断492、一般检查身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。狭窄骨盆的诊断50宫高、腹围测量，B超胎儿双顶径、股骨长等预测胎儿大小，了解有无胎位异常狭窄骨盆的诊断3、腹部检查宫高+腹围＞140cm胎头双顶径≥10cm巨大胎儿可能51估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合表面跨耻征可疑阳性：胎头平耻骨联合表面跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合表面4、骨盆测量(1)骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm狭窄骨盆的诊断53(2)中骨盆及骨盆出口平面扁平骨盆：对角径＜11.5cm，低岬突出。坐骨切迹宽度＜2横指。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。狭窄骨盆的诊断4、骨盆测量3、坐骨结节间径+出口后矢状径出口横径狭窄？漏斗骨盆？＜15cm骨盆出口平面狭窄的判断出口狭窄1、出口横径＜8cm2、耻骨弓角度＜85°55出口横径与后矢状径的关系561、对母体的影响:胎膜早破、宫缩乏力、胎位异常、难产、手术产、滞产、感染、子宫破裂2、对胎儿及新生儿的影响：胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫甚至死亡、新生儿颅内出血、产伤、感染【狭窄骨盆对母儿的影响】57【狭窄骨盆分娩时的处理】1、骨盆入口平面狭窄：绝对性骨盆狭窄：指骶耻外径＜16cm,胎头跨耻征阳性，剖宫产结束分娩相对性及临界性骨盆狭窄:胎头跨耻征可疑阳性。应综合判断，产力好、胎儿体重＜3000g，无明显头盆不称，可在严密监护下试产，试产时间为2～4小时。2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理中骨盆平面狭窄：若宫口开全、胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产骨盆出口平面狭窄：诊断明确，不宜进行试产；横径与后矢状径之和＞15cm，胎儿不大，可行会阴侧切、胎头吸引器或产钳助产【狭窄骨盆分娩时的处理】593、骨盆三个平面狭窄及畸形骨盆的处理试产：胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称【狭窄骨盆分娩时的处理】60４、畸形骨盆的处理畸形严重明显头盆不称及时剖宫产【狭窄骨盆分娩时的处理】61二、软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常62一、外阴异常会阴坚韧：多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术软产道异常63二、阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产软产道异常64三、宫颈异常宫颈外口粘合用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫颈部局麻,如无效行剖宫产.软产道异常65宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗；如为早期侵润癌，先作剖宫产,随即广泛性子宫切除及清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤如肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩三、宫颈异常软产道异常66第三节胎位、胎儿异常1、以胎位异常为主：持续性枕后位、枕横位面先露、额先露、胎头高直位、前不均倾位臀位、横位2、胎儿异常有：巨大儿畸形胎儿等67胎头以枕后位或枕横位衔接，分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。一、持续性枕后位、枕横位【定义】1．骨盆异常:常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。2．胎头俯屈不良3．子宫收缩乏力：影响胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。4．头盆不称：内旋转受阻，而呈持续性枕后位或枕横位。【病因】691、临床表现宫缩乏力产程延长过早用腹压宫颈水肿【诊断】702．腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。3．肛门检查或阴道检查：盆腔后部空虚，后囟位于骨盆后方或侧方。4．B型超声检查根据胎