手外伤病例报告

1手外伤案例的分析——OT理论的临床运用广东省工伤康复医院作业治疗科黎锦波丘开亿2汇报内容Ø手外伤案例的分析--PEO模型--COPM模型--活动分析--问题分析3病史Ø姓名:李某年龄:37岁性别:女性Ø受伤时间:2014-04-17Ø入院诊断:右手指深和指浅屈肌腱断裂；尺侧腕屈肌断裂；掌长肌断裂；大鱼际肌损伤；正中神经、尺神经和桡神经损伤；大多角骨和钩骨骨折；Ø手术:肌腱和神经修补手术；Ø术后，石膏固定4周后，出院回家休息3周；Ø费用:工伤4初次评估5PEO模型人环境活动作业表现6手外伤案例的分析Ø与丈夫一起生活（上海）,一个女儿(16y)和一个儿子(8y),儿女生活在老家(四川)Ø租的小房子(一楼)Ø普通工人（需要提取重物,抓握，侧捏，灵活性，握拳，8小时/天,6天/周）Ø照顾者(妻子,妈妈)Ø以前生活完全独立PersonEnvironmentOccupation2014-12-287躯体功能--形态Ø无开放性伤口Ø手术瘢痕在右上臂，前臂，大鱼际肌Ø右手背轻度肿胀;Ø右手毛发和汗液增加；edemascarsweatingscarhairPersonEnvironmentOccupation8躯体功能--瘢痕ØVSS:增生性瘢痕上臂瘢痕(M2V2H2P2),前臂瘢痕(M2V2H1P3),大鱼际处瘢痕(M1V1H1P3)Ø瘙痒：5-6/10PersonEnvironmentOccupation9Ø前臂：旋后75/90°，旋前80/90°Ø腕关节：掌屈25/35°(A/P)，背伸10/20°,尺偏15/25°,桡偏5/10°Ø右手：能侧捏；不能完成圆柱状抓握、对指捏和三指捏躯体功能--ROMPersonEnvironmentOccupation10躯体功能--TAMØTAM:差--示指30%,中指19%,环指28%,小指46%;ØTPM：差--示指40%,中指26%,环指35%,小指48%;PersonEnvironmentOccupationAROMfingersthumbE/FindexE/FmiddleE/FringE/FlittleE/FMP0/10-25/50-25/400/250/25PIP-10/550/35-25/450/50DIP-25/250/00/00/25-10/1011PersonEnvironmentOccupation躯体功能--肌力ØMMT(right):--前臂旋前和旋后肌群肌力4+--腕关节掌屈和背伸肌群肌力4--指总伸肌肌力4--拇长伸肌3+--指屈曲肌群肌力4-(指深和指浅屈肌)--拇长屈肌3--拇长展肌3--蚓状肌4-,掌侧和背侧骨间肌4---大鱼际肌群0ØHandpower:--左手:握力26kg,侧捏7kg,3指捏5kg;--右手不能评估;12躯体功能--感觉Ø虎口处麻木感ØSWTest：1-5指指腹处均正常；虎口处轻触觉减退Øs2PD：1-5指指腹处均正常(6mm)Øm2PD:1-5指指腹处均正常(2mm)Ø疼痛:右手无疼痛Ø温度觉：正常PersonEnvironmentOccupation13躯体功能--灵活性Ø灵活性:右手差Ø九孔插板试验:L/R20s/50s;ØMinnesotadexteritytest(individual):患侧（利手）放置104s/1,非利手（健侧）放置78s/1,双手翻转92s/1次ØPurduepedboardtest:右手不能完成PersonEnvironmentOccupation2014-12-2814躯体功能--特殊检查ØTinel’stest:(+)，正中神经腕管处ØFinkelstein’stest:(+),DeQuervain'stenosynovitis(APL,+)ØFormenttest:(+),拇指无内收功能;拇长屈肌代偿；ØEMG:正中神经、尺神经和桡神经损伤（伤后2个月）ØPhalentest:(腕骨骨折，未评估)PersonEnvironmentOccupationAPL15躯体功能--肩和肘关节ØROM:正常ØMMT:4+~5-级Ø感觉:无疼痛,但肩关节常疲劳感；Ø异常活动姿势PersonEnvironmentOccupation16PersonEnvironmentOccupation活动表现--BADLFeedingGroomingDressing-upperbodyDressing-lowerbody√,lefthand,usespoonX，cannottwistatowel，make-upX,cannotdressingunderwear，zipping，buttonupX，cannotshoelaces，zipping，tiebeltToiletingBathingWalkingUp/downstairsX,cannotbuttonup,tiebelt,zippingX,cannotwash,rinse,dryleftU.L√√Transfer:bedtochairTransfer:toiletTransfer:showerBladder&Bowelmanagement√√√√Ø功能独立性评估(FIM)：109/126,生活基本独立,--修饰，洗澡，如厕，穿下衣（扣子、拉链）需要小量帮助--穿上衣需要中度帮助（扣子、拉链、内衣）17活动表现--IADLØ购物：右手无提和抓握功能；Ø照顾者：不能照顾丈夫；Ø备餐：只能左手完成一部分，右手无参与；Ø清洁：只能左手完成一部分，右手无参与；Ø使用电动车：右手无抓握和伸指的功能；Ø工作：不能提取、抓握捏重物，Ø休闲活动:：打扑克和打麻将,右手不能取物,抓握，参与活动；PersonEnvironmentOccupation18患者的自我评估Ø评估表格---COPM最重要的活动表现及重要性自我照顾家务活动工作依赖依赖不能19OTsDoctorsothertherapists期望Ø患者:--BADL,备餐和使用电动车独立；--开一家小店铺，收茶叶（骑电动车）ØOTs:--BADL&IADL独立--增加手部的功能(握拳/侧捏,腕关节ROM↑)--重返工作岗位Ø医生:--3月后，拇指的重建手术(增加ROM,提高肌群肌力)Client20活动分析作业的活动躯体的问题功能的问题作业的问题修饰Ø水肿Ø关节僵硬Ø肌腱的挛缩Ø肌腱粘连Ø瘢痕粘连ØAROM&PROM受限Ø肌力下降和缺损Ø灵活性下降Ø麻木Ø瘙痒缺少1.抓握2.取物3.侧捏4.腕关节ROM不能拧毛巾，化妆穿衣不能穿内衣，拉链，系扣子，系鞋带和皮带如厕不能系扣子，皮带和拉链洗澡不能洗，涂沐浴液，擦干左上肢备餐不能洗，切，煮使用电动车缺少抓握、伸指、腕关节ROM不能抓握车把手和转动2014-12-2821活动分析躯体的能力Ø水肿Ø关节僵硬Ø肌腱的挛缩Ø肌腱粘连Ø瘢痕粘连ØAROM&PROM受限Ø肌力下降和缺损Ø灵活性下降Ø麻木Ø瘙痒临床的病理Ø屈肌腱的损伤Ø大鱼际肌缺损；Ø腕骨骨折;Ø瘢痕Ø正中、尺和桡神经损伤；Ø拇长伸肌炎症Ø腕管综合征？功能的活动Ø抓握Ø伸指Ø取物Ø侧捏Ø腕关节ROM目标治疗临床指导22主要的问题1.肿胀2.右手屈肌腱粘连3.关节僵硬4.右手和上肢力量不足5.大鱼际肌没有主动收缩6.瘢痕的粘连7.灵活性下降Ø优势:病程短（7周）;治疗配合性好23短期目标1.减少肿胀2/522.穿衣，如厕，洗澡独立（患手参与）4/523.增加手指和腕关节的AROM(圆柱抓握,腕关节背伸↑20̊)4/524.增加右手和上肢肌群肌力30%4/525.提高灵活性4/526.提高右手参与活动的能力4/527.抑制瘢痕增生24长期目标1.BADL独立8/52w2.完成轻量的家务活动8/52w3.提高手部的功能为手术作准备8/52w4.重返工作6m25作业治疗的计划Ø肿胀管理Ø瘢痕管理Ø矫形器Ø肌腱滑动练习ØROM训练Ø肌力训练Ø功能性活动训练(抓握&侧捏)ØADL训练Ø宣教Ø家庭训练方案26综合参照临床治疗的指导方案Ø骨折Ø肌腱Ø腕管综合征Ø拇长伸肌炎症Ø瘢痕Ø正中神经、尺神经和桡神经损伤27腕骨X-ray&CTscan(受伤时)Ø大多角骨和钩骨骨折28腕骨骨折的指导方案ØNon-displacedtrapeziumandtrapezoidfracturescanbetreatedwithashortarmthumbspicacastfor4to6weeks.ØNon-displacedorminimallydisplacedfracturesofthehamatearetreatedwithrigidimmobilizationfor6weeks.2014-12-2829肌腱损伤的指导方案30Ø压力治疗:手套&臂套Ø抬高、按摩Ø主动活动肿胀管理pain31瘢痕管理Ø压力手套、臂套+压力垫Ø瘢痕按摩Ø瘢痕牵伸Ø瘙痒的处理Ø伤口和皮肤的管理32矫形器Ø目标:1.代偿、增加拇指的功能(外展和对掌)2.增加虎口的范围Ø静态矫形器:低强度和长时间的牵伸，保持好的姿势；Ø动态矫形器:代偿拇指的功能，如侧捏和对掌的功能；33肌腱滑动训练Ø被动屈曲主动屈曲抗阻屈曲Ø无痛练习34ROM训练ØPROM训练Ø低强度和长时间的牵伸Ø无痛范围2014-12-2835ROM训练Ø手指和腕关节的AROM训练--远端关节活动--运动—保持练习--Handtutor--ElinkBlockingexercisewristF/Eexercise2014-12-2836placeandholdexercisehandtutorplaceandholdexerciseplaceandholdexercise37肌力训练Ø右上肢肌群肌力训练--上肢功率自行车Ø右手部肌群肌力训练--Elink--抓握--侧捏--弹力网--弹性胶泥2014-12-2838肌力训练LightgripHeavygripElasticnetElasticnet39肌力训练Lateralpinchlightpinchheavypinch40功能性的活动训练WritingplaycardsplaymahjongplaychessWriting41宣教Ø康复治疗的重要性Ø患者依从性的重要性Ø避免错误的活动和牵伸Ø矫形器管理Ø瘢痕管理Ø肿胀管理Ø家庭主动活动训练42家庭训练的方案ØADL活动训练Ø上肢肌力训练Ø抓握和侧捏训练Ø自我牵伸Ø压力治疗Ø矫形器Ø按摩lightmassage433周后的评估44PersonEnvironmentOccupation进步的情况ü肿胀减轻üTAM&TPM增加üAROM&PROM提高ü肌力增加ü灵活性提高ü右手参与性提高ü抑制瘢痕增生üBADL&IADL提高2014-12-2845躯体功能--ROMAROM(After)fingersthumbindexmiddleringlittleMP0-200-700-550-450-50PIP--25-900-6020-700-80DIP0-1520-300-100-250-55ROM增加AROM(Before)fingersthumbindexmiddleringlittleMP0-1025-5025-400-250-25PIP--10-550-3525-450-50DIP10-1025-250-00-00-25BeforeAfter腕关节屈25/35̊伸10/20̊,尺偏15/25̊,桡偏5/10̊屈40/55̊伸30/45̊,尺偏20/30̊桡偏10/15̊前臂旋前75/90̊，旋后80/90̊旋前80/90̊旋后85/90̊手指右手能完成侧捏，但拇指不能触及示指和中指，无对掌和对指的功能右手能完成侧捏,对示指捏,但不能对中指；拇指不能对掌,能完成圆柱抓握46躯体功能--TAM/TPMØTPM提高fingersBeforeClassificationAfterClassificationthumb6%poor28.8%poorindex30%poor48%poormiddle19%poor48%poorring2