一例肺部感染病人的病例讨论 - 1

呼吸内科陈翠珍+床号：27+姓名：王黎影+性别：女+年龄：89岁+转入诊断:肺部感染+患者因“外伤致右髋部疼痛伴活动受限2天”于2015-11-27入院。+现病史：患者诉缘于2015年11月25日不慎摔倒致右髋部疼痛伴活动受限，当时不伴昏迷、头痛、腹痛及胸痛等，当即由患者家属扶到床上卧床休息，未到当地医院求治及治疗，卧床休息后一直诉右髋部疼痛伴活动受限，为求治疗来我院急诊科，急诊给予行X线检查提示右股骨粗隆间骨折，急诊遂以：“1、右股骨粗隆间骨折”收入院，患者一般情况稍差，平素生活不能自理，仅能在家缓慢行走，手术前精神、食欲及睡眠尚可，受伤后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。+既往史：平素身体一般，既往多次住院，在我院明确诊断“心房纤维性颤动（快速型持续性）、脑萎缩、脑供血不足、慢性支气管炎.慢性阻塞肺气肿、椎-基底动脉供血不足”病史，平素长期口服“奥氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神症状；否认“支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否认“肺结核”、“病毒性肝炎”等传染病史，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血症”等心血管疾病高危因素史，否认外伤史，否认输血史，未发现“青霉素类、头孢类、喹诺酮类”等药物及“海鲜类”等食物过敏史。+个人史：生于原籍，无外地居住史，无疫水、疫区接触史，否认有害粉尘吸入史；无吸烟史，无饮酒史，无药物等其他不良嗜好。+婚育史：适龄结婚，子女均健康。+家族史：否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病，否认有存在与病人类似疾病。T36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光灵敏。口唇红润,心律齐，可及少量心脏杂音，肺部呼吸音存在，可及明显干湿罗音，肺部挤压未及明显疼痛等，腹部未及明显异常，右髋部皮肤完整，右髋部轻度肿胀，活动明显受限，可及明显骨檫音骨檫感，右下肢未见明显肿胀，右下肢感觉及末梢血运正常。.血常规11-30：超敏C反应蛋白20.29mg/L↑、白细胞计数7.90×10^9/L12-06：超敏C反应蛋白44.67mg/L↑、中性粒细胞11.29×10^9/L↑、中性粒细胞%92.0%↑、白细胞计数12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反应蛋白24.79mg/L↑、中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%83.4%↑、白细胞计数8.08×10^9/L。12-13：中性粒细胞6.74×10^9/L↑、中性粒细胞%84.5%↑、白细胞计数7.98×10^9/L。12-16：超敏C反应蛋白15.71mg/L↑、淋巴细胞0.70×10^9/L↓、+肝功能电解质检验(住院)(血)：11-30:白蛋白33.1g/L↓、钙1.85mmol/L↓12-06：钾2.75mmol/L↓12-10：尿素10.5mmol/L↑、钙1.78mmol/L↓、肌酐52.40umol/L↓、钾3.95mmol/L、钠142.2mmol/L、12-11：钾3.38mmol/L↓12-13：白蛋白26.9g/L↓、钠135.7mmol/L↓12-18:白蛋白34.4g/L↓、钙1.88mmol/L↓+B型钠尿肽前体测定(血)：肌红蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利钠肽前体5110.00ng/L↑。+凝血指标检测(血)：12-11:D-二聚体3.56ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚体6.8ug/mL↑、纤维蛋白降解产物9.90ug/mL↑+一般细菌涂片检查(涂片)12-07：查到G-杆菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌丝。12-15：查到G-杆菌，呈散在排列+++真菌涂片检查(涂片)：未找到真菌孢子及菌丝.12-17:常规药敏定量试验（MIC)(灌洗液）：检出嗜麦芽窄食单胞菌（黄单胞菌）+电极法血气分析(血)：12-09:二氧化碳分压58.2mmHg↑、酸碱度(PH)7.392、氧分压(PO2)139.0mmHg↑12-10：二氧化碳分压48.9mmHg↑、酸碱度(PH)7.483↑、氧分压(PO2)73.8mmHg↓、氧饱和度（SO2）97%12-11：二氧化碳分压58.1mmHg↑、酸碱度(PH)7.424、氧分压(PO2)91.4mmHg、氧饱和度（SO2）98%12-12：二氧化碳分压67.5mmHg↑、酸碱度(PH)7.379、氧分压(PO2)39.7mmHg↓、氧饱和度（SO2）69%↓。12-13：酸碱度(PH)7.491↑、氧分压(PO2)141.0mmHg↑、氧饱和度（SO2）100%↑12-16：碳酸氢根(HCO3)38.2mmol/L↑、钾离子浓度2.5mmol/L↓、二氧化碳分压47.8mmHg↑、酸碱度(PH)7.514↑、氧饱和度（SO2）99%↑、二氧化碳总量40mmol/L↑12-18:碳酸氢根(HCO3)34.9mmol/L↑、钾离子浓度4.7mmol/L↑、二氧化碳分压62.4mmHg↑、氧分压(PO2)114.0mmHg↑、二氧化碳总量37mmol/L↑2015-11-27我院X线：右侧股骨粗隆间骨皮质连续性中断，见异常透亮线影，主要断端嵌顿，颈干角减小，右侧髋关节在位。骨盆形态正常，诸骨骨皮质连续，骨质密度均匀，双侧骶髂关节对称，双侧髋关节在位。腰椎骨质增生。2015-11-27ＣＴ检查提示：1、慢性支气管炎，肺气肿；2、双上肺陈旧性肺结核，伴左上肺支气管局部扩张；3、右肺中叶、左肺上叶及下叶多发小条片影，考虑慢性炎症；4、右肺下叶轻度炎症；5、左肺下叶小结节影，性质？建议随访复查；6、气管、支气管壁广泛钙化，主动脉、冠状动脉多发钙化；7、心影增大，右心房下缘低密度影，考虑心包囊肿；8、双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，与2014.03.10片比积液增多。2015-12-08行放射检查提示：1、双肺多发炎症；2、双侧胸腔少量积液；3、双肺尖陈旧性肺结核；4、气管、支气管壁钙化；5、右侧多发肋骨陈旧性骨折2015-12-15行放射检查提示：1、双肺多发炎症可能性大，与2015.12.10片比右肺炎症稍减轻；2、双侧胸腔积液；3、双肺尖陈旧性肺结核；4、气管插管术后，其前端位置较低；气管、支气管壁钙化；5、右侧多发肋骨、右锁骨陈旧性骨折；6、胸8、12椎体稍变扁。1、右侧股骨粗隆间骨折2、右侧锁骨陈旧性骨折3、慢性支气管炎伴肺气肿4、陈旧性肺结核5、心房颤动6、冠心病伴心功能不全7、椎-基底动脉供血不足8、重度骨质疏松9、肺部感染10、Ⅱ型呼吸衰竭11、低钾血症治疗措施病情演变及+持续心电监护、持续呼吸机辅助呼吸+抗感染+改善循环+化痰+提高免疫力+加强营养+护胃制酸+利尿等对症支持治疗。+于11-30因患者一般情况不佳，无法耐受手术，故积极联系会诊后与患者家属沟通后同意转科治疗。+于12-717:45患者突然出现血氧饱和度下降，床旁心电监护提示：心率102次/分，血压102/88mmHg，血氧饱和度56%，立即给予吸痰护理，床边吸出黏稠痰液2ml。查体：神志尚清楚，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺布满湿性啰音，心率102次/分，心律绝对不齐，心音高低不等，脉搏短促。给予尼可刹米注射液750mg静推，停止硝酸甘油静脉泵入。18:00患者血氧饱和度未见明显好转，血压持续下降。遂迁至RIcu4床，予以下病危+18:15心电监护示：心率102次/分，血压85/58mmHg，血氧饱和度42%，立即请麻醉科行气管插管并呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量350ml，呼吸频率18次/分，氧浓度60%，并给予多巴胺20mg静推，生理盐水100ml+多巴胺100mg静脉维持血压，同时给予深静脉置管、桡动脉置管术，持续有创血压监测，19:00心电监护示：心率102次/分，血压98/51mmHg，血氧饱和度96%，19:50心电监测示：心率112次/分，血压104/65mmHg，血氧饱和度96%，患者症状较前稍改善，20:00给予行胃管插管，鼻饲流质饮食。•目前患者病情较稳定，但未脱离危险期。患者神志清醒，仍呼吸机辅助通气，SIMV模式，给氧浓度40%，心电监护示：心房颤动。痰液白色黏稠，量较多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通畅，每日予鼻饲流质饮食；尿管在位通畅，尿色清，记24h出入量。1、该病人存在的主要护理问题及护理措施？2、该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？3、人工气道的管理有哪些注意事项?4、预防呼吸机相关性肺炎的制度及措施?+清理呼吸道无效与肺部感染所致痰液增多、人工气道有关+气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关+营养失调低于机体需要量与疾病消耗、人工气道有关+有皮肤完整性受损的危险与长期卧床+有感染加重的危险+焦虑与呼吸困难、气管插管和对预后的不确定有关+语言沟通障碍与气管插管有关+潜在并发症：感染性休克一、清理呼吸道无效护理措施：1.提供合适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60﹪，定时开窗通风。2.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身拍背，由外向内，由下而上。3.密切观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率等。如有异常，及时报告医生。4.保持人工气道通畅、湿化，给予灭菌注射用水湿化。5.及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒。6.遵医嘱正确使用止咳、化痰药，注意用药反应。7.做好口腔护理，每日2次。8.更换体位时,避免气管导管过度牵拉，扭曲。二、气体交换受损护理措施：1.保持室内温湿度适宜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。定时开空气消毒机。2.选择合适的呼吸机模式及参数3.严密观察患者的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效咳痰。5监测血气，及时掌握病人情况。三、营养失调：低于机体需要量护理措施：1.监测患者的生命体征，电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.给予留置胃管,做好留置胃管的相关护理①鼻饲液以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化，少渣的流质饮食为主，每次鼻饲量不超过200ml,每天6至7次。鼻饲液温度38-40℃，由护士定时定量鼻饲管内注入。②妥善固定，避免脱出。③保证胃管的通畅，每次鼻饲时抬高床头30-450，鼻饲前要确定胃管是否在胃内，鼻饲过程中观察患者有恶心，呕吐及呛咳现象。3.注意水电解质的补充,准确记录24小时出入量。四、有皮肤完整性受损的危险护理措施：1.保持床单位及皮肤清洁干燥，及时更换衣服、纸尿裤及床单。2.加强翻身拍背q2h。3.给予高蛋白，高维生素，富热量的流质饮食。4.每日温水擦浴，促进血液循环。禁用刺激性洗洁用品。五、有感染加重的危险护理措施：1.病房定时通风，保持空气新鲜、温湿度适宜。2.做好口腔护理，每天2次，保持口腔的清洁、舒适。操作时动作需轻柔。3.遵医嘱应用抗生素“泰能，”抗感染治疗。4.严格执行无菌操作规程（特别是在吸痰时）和手卫生，避免医源性感染。5.保持会阴部、肛周皮肤的清洁。做好留置尿管的护理：①每天给予NS膀胱冲洗，保持尿管的通畅。每天给予会阴抹洗。②经常检查尿管是否被压、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活动时尿管脱出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及时倾倒引流袋；集尿袋更换每日1次。做好患者的个人卫生，勤换裤子。④注意观察及记录尿液的性质，颜色，量的变化。⑤定时开放尿管，训练膀胱括约肌的控制力。六、焦虑护理措施：1.保持病室的安静舒适，避免干扰。2.因为患者是一位老年人，应做好心理护理，向患者及其家属讲解疾病的相关知识，安慰患者，树立其信心，积极配合治疗。3.了解其需求，且尽量满足。七、语言沟通障碍护理措施：1.观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。2.保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。3.借助卡片、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。4.尽量提问一些简单的句子，让病人用点头或摇头来回答。5.安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护