癌痛病例 2016.04.xls4

一例肺癌骨转移癌痛病人治疗经过病史简介（疼痛史及用药情况）患者，女，36岁，既往史、个人史、家族史无特殊。患者2014年12月胸部CT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中分化鳞状上皮癌。2015年01月手术。术前骨扫描、头颅MRI（-）。术后病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1aIV期）。患者2015年02月-06月份行GP方案化疗6周期。（此阶段无疼痛）患者2015年7月出现轻度腰痛症状，腰椎平片未见明显异常，口服塞来昔布0.2gqd疼痛可缓解。2015-09月初腰痛加重，口服塞来昔布0.2gbid疼痛不能缓解，疼痛评分5-6分，门诊口服奥施康定10mgq12h，疼痛降至2-3分。2015年9月15日因“腰痛加重”入院。患者不能行走平车送入病房。查体：腰椎扣击痛（+），NRS评分：7-8分。影像学检查2015-09-17行全脊柱核磁共振检查示T12、L3椎体及部分附件骨质破坏、L3椎体周围软组织异常信号，结合病史考虑转移瘤；L3椎体楔形变伴骨质破坏，继发椎管狭窄。入院时疼痛评估原因：骨转移痛部位：腰背部描述：持续性疼痛性质：酸痛强度评分：7-8分爆发痛情况：伴有爆发性疼痛，夜间发作较多,自发的、酸胀样疼痛，活动后加重疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：失眠、纳差，焦虑，烦躁。入院前24小时疼痛最高评分8分，最低6分，平均7分。时间滴定过程滴定时经过癌痛评估，疼痛评分为7分，属于重度疼痛，据前日使用总量，确定口服吗啡初始剂量为10mg，塞来昔布0.2gqd。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为7分，给予增加剂量100%，即给予吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予增加剂量50%，即给予吗啡30mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛再评估。第4个60分钟疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用量，给予吗啡30mgq4h，连续观察后续16小时。吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适疼痛评分维持于3分以下有恶心呕吐等消化道反应对疼痛治疗满意连续观察24小时：78:00NRS7分吗啡片15mg9:00NRS5分吗啡片30mg12:00NRS3分吗啡片30mg16：00NRS3分吗啡片30mg20:00NRS3分吗啡片30mg24:00NRS3分吗啡片30mg患者入院时口服奥施康定30mgq3h,总量30mg*8=240mg除以2为第一天1次首剂量120mg.88:00NRS6分吗啡片30mg10:00NRS5分吗啡片10mg12:00NRS3分吗啡片30mg16：00NRS3分吗啡片30mg20:00NRS2分吗啡片30mg24:00NRS2分吗啡片60mg患者入院时口服奥施康定30mgq3h,总量30mg*8=240mg除以2为第一天1次首剂量120mg.98:00NRS4分奥施康定40mg10:00NRS2分无特殊处理12:00NRS2分无特殊处理14：00NRS2分无特殊处理20:00NRS4分奥施康定40mg24:00NRS2分无特殊处理患者入院时口服奥施康定30mgq3h,总量30mg*8=240mg除以2为第一天1次首剂量120mg.•癌痛治疗经过：入院第一天奥施康定20mgq12h，NRS评分降至6-7分，24小时内出现三次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg肌注后缓解。入院第二天，将奥施康定调整为30mgq12h，NRS评分降至4-5分，24小时内出现两次爆发痛，分别行吗啡针剂10mg肌注后缓解。入院第三天，将奥施康定调整为40mgq12h，NRS评分降至1-2分，24小时未发生爆发痛。但患者恶心呕吐症状明显，每日呕吐次数＞5次，拒绝服用奥施康定。予调整为美施康定90mgq12h口服后仍有明显胃肠道反应，不能耐受，后改行芬太尼透皮贴剂5mgq72h，疼痛控制可，不良反应耐受。治疗过程中，配合塞来昔布0.2gqd。•不同止痛药物剂量转换芬太尼贴剂奥施康定®美施康定®25¦Ìg/h15mgQ12h30mgQ12h50¦Ìg/h30mgQ12h60mgQ12h66¦Ìg/hr40mgQ12h80mgQ12h•常用辅助治疗药物种类疼痛类型阿片类药物+辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997•治疗经过2015-09-24行椎体局部放疗(30Gy/10次)并定期行双磷酸盐治疗。2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗2周期。疗效评价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mgq72h外用止痛，疼痛控制欠佳，后调整为芬太尼5mgq48h，控制尚可。2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mgqd。（基因检测EGFR19外显子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半（2.5mgq72h）。患者目前继续口服厄洛替尼中，芬太尼维持用量2.5mgq72h，NRS1-2分，无爆发痛，日常生活自理，生活质量提高。2015-12-072016-02-29影像学检查2016-03-012015-12-07影像学检查•治疗后疼痛评估部位：腰背部性质：酸痛强度评分：1-2分爆发痛情况：极少发生爆发痛疼痛减轻及加重因素：卧床休息，天气变化，及睡眠状况。疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响：睡眠食欲改善，情绪稳定，对治疗信心增强。肿瘤治疗流程2015-01-06日手术治疗，术后病理为鳞癌，分期IV期，未行基因检测2015-02-05日起行GP（吉西他滨+奈达铂）方案一线化疗6周期。末次化疗时间：2015-06-03日。2015年06月份肺部出现微小转移病灶，9月份发现骨转移疗效评价：PD2015-10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：PD2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mgqd服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：PR局部放疗、双磷酸盐治疗、镇痛等综合姑息治疗基因检测EGFR19外显子突变型癌痛治疗流程2015-01-06日手术治疗-2015年6月份一线化疗结束无癌痛2015-07腰背部酸痛NRS2-3分，口服塞来昔布疼痛可控（一阶段治疗）2015-09月份初疼痛加重，NRS5-6分口服奥施康定10mgq12h，疼痛评分降至1-2分2015-09-15日疼痛加重NRS7-8分，住院治疗。奥施康定剂量滴定至40mgq12h，评分降至1-2分2015-09月20日改用芬太尼5mgq72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布2016-01芬太尼用量减少到2.5mgq72h，疼痛仍能良好控制，目前维持该用量，不良反应耐受恶心呕吐不能耐受2015年12月行特罗凯治疗癌痛治疗中主要不良反应及处理便秘：嘱患者多喝水适当运动、缓泻剂（乳果糖）等恶心呕吐：口服止痛药物时明显，不能耐受，改用芬太尼贴剂后好转头昏、嗜睡：休息，逐步适应、自行消失未发生尿潴留、谵妄、呼吸抑制、药物成瘾等不良反应。治疗体会1.抗肿瘤治疗、癌痛治疗并驾齐驱，相辅相成。2.缓释阿片类药物剂量滴定临床使用方便快捷，能尽快控制癌痛3.权衡癌痛治疗利弊，追求好的生活质量为最高准则。