多根肋骨骨折的病例报告

多根肋骨骨折病例报告麻醉科王陶然病例报告男，40岁，主因“左侧血气胸，左侧多发肋骨骨折”入院，拟全麻下行肋骨骨折内固定术现病史：患者2016-1-14日16时车祸外伤，伤后短暂黑曚，伴头晕恶心，左侧胸痛胸闷，伴呼吸困难，头面部腹部皮肤挫裂伤，15日晨收入我院急诊。胸部CT：左侧第3-9肋骨多发骨折，伴左胸壁，左背部软组织肿胀及皮下气肿；左侧气胸及胸腔积血，双侧肺挫伤；颅脑CT：额骨，右眼眶，右上颌骨，硬腭，鼻区骨折，右侧额部，颞部头皮肿胀，脑实质未见明确改变；眼眶CT:眼球挫裂伤。化验检查查体：BP110/70mmHg，HR98bpm，诉胸闷憋气，头痛血Rt：WBC:19.76*109/L；NE83.5%；HB107g/L；生化：AST94U/L，电解质大致正常，血气：7.39/34.5/83.5/20.6/-3.2/95.8%，Lac2.9mmol/L；处理：腹穿无活动性出血，眼睑头皮外伤缝合，血气指标有恶化，当日下午转入ICUICU治疗查体化验面罩吸氧氧流量L/min氧浓度%P/F镇静镇痛抗生素维持水电解质出入量1-1514:30反常呼吸，血色素缓慢下降540180√√√基本平衡±500ml1-16反常呼吸，胸片气胸无加重，肺膨胀不全，肺挫伤及胸腔积液540187.5√√√1-17540√√√1-18手术左侧胸腔清理，4,5肋内固定带管回，IPPV，Vt400，f16，PEEP9，FiO240%，200√√√1-19胸管引流少，无活动气体PS10PEEP5，测Vt500，f19310√√√1-20拔管回普通病房带有表格的两栏内容版式1-1510:501-1607:001-1707:001-1816:541-1906:071-2006:05WBC14.2315.0114.2916.9518.51Hb10290868384纤维蛋白原（0-5）1.7825.444.947.48D二聚体（0-0.55）6.755.846.471-1507:2910:251-1514:2815:541-1605:0914:561-1705:041-1805:5611:3015:301-1905:501-2008:54急诊ICU手术中手术后ICUPH7.397.397.427.407.427.437.477.437.377.397.457.43PCO234.538.838404442414754463847PO28381.77268887514312817480124136HCO3-20.623.124.624.828.527.931.131.231.227.826.429.7BE-3.2-1.20.20.03.53.35.66.15.22.42.36.1Hb11.110.39.58.811.68.88.19.58.19.19.1So2c%95.895.8959397959999100969995FiO2%40401004040麻醉过程ICU接病人，途中面罩吸氧，入室心电监护，有创动脉测压，静脉快速诱导，插入37#左双腔管术中全静脉异丙酚加瑞芬维持，单肺通气手术行开胸胸腔探查，4-5肋骨内固定，术毕放置胸腔引流术毕换单腔管返ICU，手术近3小时术中入量共1000ml，出血700ml，尿150ml93病情分析讨论术前•明确诊断外科•治疗原则麻醉•围术期管理术前诊断左侧多发肋骨骨折左侧血气胸肺挫伤低氧血症中度贫血颅脑颌面部清创缝合术后腹部清创缝合术后眼球挫裂伤连枷胸血气胸反常呼吸低氧血症创伤性湿肺肺换气功能障碍ARDS急性肺水肿肋骨骨折病生理•肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式•常见原因：车祸坠落伤胸廓挤压•死亡率：9.3%-70%不等，合并症者，老年人发生率高多根多段肋骨骨折病生理•好发部位：1肋骨骨折：其中第4～7肋最常见;第1～3肋骨折常伴有大血管损伤的严重创伤，第11～12肋骨折多存在腹腔脏器损伤。导致肋间血管，胸膜，肺刺破，造成血气胸，当多根多段骨折时，形成浮动胸壁，称连枷胸。2胸骨骨折：好发于胸骨柄，体交界处，死亡率高，可造成支气管破裂，心肌挫伤，主动脉破裂等，由于多根肋骨失去支撑，易形成连枷胸状态。3肋软骨骨折，脱位连枷胸分类•按部位1前方连枷胸：直接暴力所致，常合并心脏和胸内脏器损伤2侧方连枷胸：直接暴力作用于侧前胸所致，大多数在腋中线有一排肋骨骨折，最常见3后侧方连枷胸：多见于坠落伤，直接暴力作用于两侧胸后壁，常合并肋骨头脱位，但因有肩甲肌和背阔肌保护，少见反常呼吸连枷胸的临床特征1胸廓畸形2反常呼吸吸气时尽管胸内负压增大，但整个胸廓扩张，正常的肋骨上举，而浮动胸壁因失去前后支持反而向内凹陷。呼气时正相反，胸廓缩小，正常肋骨下降，随着胸内压增大，游离的胸壁反而浮动凸出。形成与健康的胸壁呈方向相反的运动。反常呼吸运动形成后，可因两侧胸腔压力不平衡，致使纵隔随呼吸而来回摆动，即“纵隔摆动”。由于影响回心血量而造成循环功能紊乱，导致或加深休克发生，进而引起呼吸功能障碍，肺活量及功能残气量（FRC）减少，可导致低氧血症和ARDS发生。3循环障碍：血胸致低血容量休克；由于反常呼吸改变胸腔负压，纵膈摆动影响回心血量，引起低心排。4低氧血症限制性通气功能障碍：纵隔摆动，肺的扩张也随之受到限制，形成了限制性通气障碍，出现了肺活量、深吸气量和肺总气量减少，呼吸频率加快等典型的肺功能障碍。阻塞性通气障碍：上呼吸道原因多见于分泌物、血块或异物阻塞；合并肺挫伤、湿肺等时，由于小气管、细支气管断裂或痉挛以致闭合形成下呼吸道阻塞性通气障碍。•氧和二氧化碳在肺泡和肺毛细血管血液之间进行的气体交换称为肺的换气功能。严重连枷胸时，由于通气障碍，肺内的血流和气体分布改变、氧气通过肺包膜弥散能力下降等，致使肺的换气功能障碍。•单纯的连枷胸一般对肺的换气功能影响不明显，当合并严重的肺挫裂伤时，由于肺泡内及肺泡周围的组织少，加上肺循环的压力低，毛细血管内压与血浆渗透压经常不平衡，容易引起肺实质及肺泡内的血液渗出和间质性水肿。连枷胸的临床分型一、普通型（一般型）1、胸壁浮动的范围较小，反常呼吸运动较轻；无呼吸困难或轻微呼吸困难表现；2、无合并胸内脏器损伤和纵隔摆动征象；不影响回心血量和心排血量；3、AIS≥2;潮气量5ml/kg,Pao28.0kPa(60mmHg),SaO280%;4、浮动的胸壁一般不需作特殊处理，或仅作简单局部压迫，即可缓解反常呼吸。二、重型（合并损伤型）1、浮动胸壁范围广泛，反常呼吸运动很明显，出现严重呼吸困难，呼吸频率35次/分；2、随反常呼吸出现明显的纵隔摆动，影响回心血量，出现低血压和低心排征象；3、潮气量5ml/kg,PaO26.7kPa(50mmHg),PaCO26.0kPa(45mmHg),SaO280%;4、AIS≥3;5、合并严重肺挫伤或胸内脏器损伤需剖胸处理，胸壁需作修补、重建，方能缓解病情。三、极重型（临危型）1、大面积前胸壁或双侧胸壁浮动，反常呼吸非常明显，极度呼吸困难，伴紫绀，呼吸频率45次/分；2、合并严重肺挫伤等胸内脏器损伤，出现休克、低心排、心功能不全、神志不清等；3、出现严重低氧血症，PaO25.3kPa(40mmHg),SaO260%,出现难以逆转的ARDS；4、死亡率极高，AIS≥5。治疗原则一、保持呼吸道通畅1、及时清除呼吸道分泌物2、适当给予止痛剂二、固定浮动胸壁1、加压包扎及压迫法，临时用2、浮动胸壁牵引或外固定法外科手术3、控制性机械通气(呼吸内固定法)呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的病人。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2～4周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。4、手术复位固定对肋骨骨折根数较多者，选择重点固定主要支撑软化胸壁的肋骨，其上下保留1～2根肋骨不予处理。麻醉要点1、转运病人过程中，面罩吸氧2、搬动病人轻柔，防止肋骨断端损伤脏器3、按气胸，肺挫伤原则麻醉避免诱导时大潮气量机械通气使用快速起效肌松药，缩短诱导到插管时间插管选择双腔气管导管术中勤吸痰，但不宜负压过大机械通气，小潮气量+高频率+PEEP警惕肺水肿，如发生尽快利尿，强心适当补液抗休克，总体上限制容量4输血5血管活性药文献肺隔离术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用摘要目的：探讨肺隔离技术在肺挫伤合并肋骨骨折手术麻醉中的应用价值。方法：选择单侧肺挫伤合并多处多根肋骨骨折行内固定手术治疗的患者98例，均分为两组，分别采用双腔支气管导管插管（D组）和气管导管插管（E组）。记录两组患者术中SpO2及Ppeak值的变化。结果：D组SpO2较E组维持平稳［（98．71±1．76）％vs（92．50±8．95）％，P＜0．01］，E组Ppeak值较D组偏高［（26．42±1．80）cmH2Ovs（20．52±6．54）cmH2O，P＜0．01］。结论:肺挫伤合并多发肋骨骨折行手术时，肋骨内固定的最佳时机宜在受伤72h后进行；采用双腔支气管导管插管的肺隔离术能有效地预防术中健侧肺通气不良和气道梗阻。讨论临床工作有时注意了胸壁创伤的严重程度，而忽略了肺实质创伤的程度。肺挫伤后会继发两个病理生理变化即肺实质的渗出同时合并肺不张和胸腔的渗出，这是造成创伤后呼吸功能衰竭的主要原因。于洪泉等［1］根据患者肺部挫伤后不同时段胸部CT，将其病程变化分为四期：急性创伤期、肺渗出期、胸腔渗出期、吸收好转期。并指出肺渗出期是发生在伤后24～72h，表现为疼痛，呼吸困难逐渐加重，憋气，SpO2下降，这时胸部CT显示肺纹理增强，结构不清，融合成片，部分发生肺实变。此期是创伤后ARDS的高峰阶段，需要密切注意患者的呼吸和血氧变化情况。行肋骨内固定的最佳时机应该避开肺实变和胸腔内渗出的高峰期，此段时期如果患者自主呼吸难以维持，宜在充分镇痛的同时作气管内插管行呼吸支持。气管插管组有3例患者在安置体位后出现进行性通气困难，以至机控、手控呼吸均不能实现，在排除浅麻醉状态下气道痉挛的可能性后，考虑到机械性梗阻的可能。由于患者咳嗽受限，导致血痰在肺内淤积，在体位由仰卧改俯卧位时，痰液流入主要通气侧的健侧，甚至流入主气管内，导致气道压力增高，堵塞气道后造成机械性梗阻。为此，在气道管理上宜选择双腔支气管插管。谢谢聆听！