儿科病例讨论记录

1病例讨论记录时间：*年*月*日地点：内三科医生办公室主持人：***主任参加人员：***副主任医师、***医师及实习进修人员。讨论目的：明确诊断及进一步治疗。***管床医师报告病例：患者***，女，15岁，以“间断发热1年”入院，于一年前因注射一秒后出现发热，以中低热为主，曾在郑大一附院、郑州市儿童医院查鼻窦CT，胸片及相关检查后诊断为：鼻窦炎。排除结核感染及免疫系统疾病，半年前在我县防疫站按肺结核，给予抗结核治疗，效差，患儿仍间断发热，大便干结，现来我院。化验血常规示：白细胞9.9*109/L,淋巴细胞百分比33.6%，中性粒细胞百分比62.7%，红细胞4.59*1012/L,血红蛋白158g/L,血小板293*109/L。另查：HCVAb(-)、HIVAb（-）。胸CT示：未见异常。初步诊断：1、鼻窦炎2、其他发热原因待查。入院后经抗感染治疗3天，体温仍在37.8-38.1℃之间，请讨论发热原因及进一步治疗。***住院医师：病史已明，间断发热一年余，无明显咳嗽、咯痰，流涕及吐泻等症状，大便干结，纳寐可，近半年一直服用抗结核药治疗，病人舌质红，苔少，脉细数，咽无充血，双肺音清，无罗音，心脏听诊无异常，病人一般情况无明显中度症状，故目前发热考虑为非感染性，建议停用抗生素，中药给予滋阴清热治2疗。***副主任医师：病人一般情况科，有长期服用抗生素史，同意***大夫意见，建议停用抗生素，给予中药治疗。***主任总结：综合病人情况及***、***二位大夫意见，病人发热考虑内伤发热，阴虚发热，因长期发热服药伤阴所致，给予停用抗生素，服用中药汤剂以滋阴清热。处方：玄参2包麦冬2包生地3包青蒿1包鳖甲1包知母1包丹皮1包芒硝1包甘草1包三服，每日一服，分两次温开水150毫升冲服。*年*月*日