呼吸困难病例讨论

呼吸困难病例讨论病例特点男性，78岁，因“胸闷气闭四天，加重伴呼吸困难一天”2.28入院。患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭，纳差，自服“感冒药”无好转，出现胸闷气闭加重，伴有呼吸困难不能平卧。无胸痛，无发热，无咳嗽咳痰。由120送入我院急诊科，胸片：两肺多发性浸润性病变，不排除合并部分水肿可能，两侧胸腔积液。发现“高血压病”50余年，血压控制尚可。3年前因“左下肢动脉血栓形成”予支架植入术。病例特点入院情况：T36.7℃，P82次/分，R30次/分，BP168/81mmHg,文丘里面罩吸氧50%下SPO2:84%。神志清，气喘貌，颈静脉怒张，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音可及干湿罗音。心率82次/分，心律不齐，房颤心律。实验室检测•血常规：WBC：16.3×109/L，N：86.3%，HB：150g/L，PLT：143×109/L。•超敏CRP：100.59ng/L。•CK：215.0U/L，ALT：97U/L，LDH：832.0U/L，CM-MB：25.9U/L，肌钙蛋白T大于2pg/ml。血浆脑钠肽：2163pg/ml。•血气分析：PH:7.46,PO2:30mmHg,PCO2:48mmHg,HCO3-:21.3mmol/L,lac:2.9mmol/L。•辅助检查：胸片如下图。心电图入院诊断•1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症？急性左心功能衰竭？心房颤动•2.重症肺炎？•3.高血压病3级极高危组•4.股动脉切开取栓支架植入术后；入院治疗情况•1.气管插管，呼吸机辅助；•2.建立基本血流动力学检测：深静脉置管；有创动脉血压。•3.头孢他啶抗炎；•4.左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放。初期（5小时）治疗情况呼吸机条件：A/C模式，PC：18cmH2OPEEP:5cmH2O,FIO2；55%潮气量：500ml左右，SPO2:98%-100%血气分析：PO2:86mmHg,PCO2:38mmHg循环情况•入量1250ml（万汶针500ml+林格液750ml）CVP：12cmH2O，扩容后17cmH2O；补液试验：100ml，10min，△CVP：1-2cmH2O•多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针1.2ug/kg.min+肾上腺素针0.6ug/kg.min维持血压120-130/40-50mmHg，尿量20ml/h。•Lac：1.7→5.6mmol/L患者病情变化•下一步治疗？•进一步行血流动力学监测•予Swan-Ganz导管接Veoglance第一次血流动力学参数MonitoredCalculatedCO（5-6L/min）3.1↓↓CI（2.8-3.6）1.8↓↓HR101SV（60-90）31↓↓MAP88SVRI（1760-2600）3200↑↑CVP（6-12mmHg）14↑PVRI(45-225)376↑↑MPAP（11-16）35↑↑RVSWI(4-8)5PAWP（6-12）27↑↑LVSWI(44-68)13↓↓↓SCVO266%参数解读1、右心：CVP：14↑、MPAP：37↑↑RVSWI：5提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高，做功尚正常2、左心：PAWP：28↑↑MAP：88mmHg，LVSWI：13↓↓↓SVRI：3200↑↑提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。参数解读•SVRI：3200↑↑CI：1.8提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心肌顺应性下降有关。病理生理推理左心室心肌梗塞左心室收缩功能下降左室舒张末容积增加肺淤血PAWP↑PA↑右心存在后负荷增高梗阻性CO↓血管活性药物缩血管左心后负荷↑左心CO↓↓左室顺应性下降治疗•主要矛盾在左心（以收缩功能衰竭为主）•处理目的：•1、减轻左心前负荷：控制输液，利尿•2、增强左心收缩力：加用多巴酚丁胺•3、减轻左心后负荷：适当减少去甲肾上腺素和肾上腺素剂量，加用酚妥拉明针减低外周血管阻力10小时后MonitoredCalculatedCO（5-6L/min）4.0CI（2.8-3.6）2.2HR98SV（60-90）41MAP93SVRI（1760-2600）2686CVP（6-12mmHg）10PVRI(45-225)185MPAP（11-16）23RVSWI(4-8)4PAWP（6-12）18LVSWI(44-68)23SCVO269%循环情况•利尿剂使用，CRRT脱水（10小时负1000ml）•多巴胺针12ug/kg.min+去甲肾上腺素针0.3ug/kg.min+多巴酚丁胺针8ug/kg.min+酚妥拉明0.6mg/h•维持血压120-130/40-50mmHg，尿量100ml/h•Lac：正常转归情况3.1循环好转3.4脱机拔管3.6转心内科4.9室颤抢救无效死亡谢谢！