重症胰腺炎病例分享

热烈欢迎各位专家及同仁莅临SAP病例分享ICU马继红2017-11-14一、病史1.患者伍XX，男，42岁，既往有高血压病史3年，未服药，血压波动于140-150/75-90mmHg，有高脂血症病史，未重视。否认糖尿病病史，否认其他病史。2.因“腹痛15小时”入院。患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，至当地医院就诊，查淀粉酶升高（具体不详），考虑“急性胰腺炎”。遂转至我院，拟“急性胰腺炎”收住ICU。3.入院查体：HR130次/分，BP135/75mmHg，RR25bpm神志清，精神软，呼吸促，心律齐，心肺听诊无殊，腹部膨隆，上中腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。急诊实验室检查：入院急诊：1.血常规：血小板135X10^9/L；白细胞10.80X10^9/L；血红蛋白139g/L；中性粒百分数0.839；2.生化：葡萄糖（急诊）12.5mmol/l；肌酐（急诊）158μmol/L；淀粉酶（急诊）536U/L；血清钙（急诊）1.52mmol/L；血清钾（急诊）3.81mmol/L；血淀粉酶淀粉酶536U/L；3.血气：血液酸碱度7.347；氧分压92.8mmHg；二氧化碳分压39.7mmHg。4.急诊CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化，腹部CT（急诊入院时）二、病情变化及治疗1.D1面罩吸氧、监护；D2无创呼吸机辅助；D3气管插管接呼吸机及加强镇痛、镇静处理。2.耐信针抑酸，施他宁针抑制胰酶，抗炎。3.大量补液先快后慢，维持尿量＞90ml/h，必要时速尿维持），同时注意补充胶体。4.中药灌肠。5.早期留置鼻肠管。注：入科时CT分级4级，Ranson入科时2分,入科后48小时，4分；病情变化及治疗D3：1.腹胀加重，测腹腔压力33CMH2O，呼吸急促，气管插管接呼吸机辅助通气。肌酐高，肌酐（急诊）196μmol/L.继续补充胶体并利尿。2.复查CT提示胰腺渗出较前加重，并出现胸腔积液，腹腔积液，B超提示胰腺炎症性改变，中等量腹腔积液，少量胸腔积液。注：1.SAP发病后48小时即可出现ARDS及ARF及ACS,此时保持腹腔灌注，提高血压，维持腹腔灌注压大于60mmHg，避免高压性无尿（腹腔压力持续超过30mmHg，即40cmH2O）2.起病后3天，1个以上器官功能衰竭病死率高。2天内出现60%出现ARDS,20%出现ARF。D3复查CT病情变化及治疗D5：灌肠后解大便。D6：患者体温恢复正常,测腹腔压力29CMH2O，较前下降。床边置入鼻空肠管。X线提示：空肠管位于十二指肠下，超过屈氏韧带下30CM。复查CT示胰腺周围水肿较前减轻，有胸腹水及左侧腰大肌前囊肿（胰腺尾后）D7：确认鼻肠管位置后，开始小剂量肠内营养。D8撤机拔管；肝功提示白蛋白36g/l。测腹腔压力27CMH2O.D9：病情稳定，转消化科。D10：患者腹部平软，无压痛、反跳痛，测腹腔压力20CMH2O，接大便2次。讨论一：早期营养支持及方法研究显示早期EN可以减少肠道细菌移位，抑制细菌生长，有效降低感染的发生率和多器官功能衰竭，减少住院时间，提高患者的生存率[63]。[63]Wereszczynska-SiemiatkowskaU,Swidnicka-SiergiejkoA,SiemiatkowskiA,etal.Earlyenteralnutritionissuperiortodelayedenteralnutritionforthepreventionofinfectednecrosisandmortalityinacutepancreatitis[J].Pancreas,2013,42(4):640-646.术中置管床旁盲插空肠营养管置入方法内镜引导胃内充气或动力药物电磁引导技术简便易操作耐受性好床旁盲插空肠营养管便于普及安全可靠过屈氏韧带肠内B超定位D7胸腹部CT提示少量胸腹水。胰腺渗出较前减轻。D17复查CT提示急性胰腺炎后胰腺假性囊肿形成！讨论二：胰腺炎后期的囊肿，穿刺引流OR保守处理？D17：CT复查时胰腺渗出减少，后腹膜假性囊肿较前增大注：胰腺假性囊肿4－6天，持续4－6周；超过6CM或者6W内未吸收可考虑穿刺引流。D17CT复查二个月后CT及B超CT提示：胰腺头、体尾部未见明显异常。左侧后腹膜可见囊性暗区。B超提示：胰腺头、体尾部未见明显异常回声。左侧后腹膜可见54*31*40mm囊性暗区。注：穿刺引流发现为坏死的暗红色液，随访2月无假性囊肿，无复发3月后复查CT13月后复查CT2浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识2017年8月胃镜下引流