急性中毒的诊治病例讨论

病例介绍患者女性，38岁，农民主诉：食用毒菌后恶心、呕吐伴腹泻4天，神志不清1天。现病史：（患者家人代诉）患者4天前因进食自己采摘的蘑菇后出现恶心、呕吐伴腹泻，吐泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁及咖啡色样液体；腹泻呈阵发性，排稀水样便，在当地医院就诊，给予葡醛内酯、肝利欣、茵栀黄、维生素C等治疗后呕吐、腹泻好转，今日出现神志不清。查血生化BUN、Cr、AST、ALT、TBIL均升高，为进一步诊治而转上级医院。入院查体：T36.5℃，P106次/分，R21次/分，BP95/54mmHg，神志模糊，精神差，时有躁动，平车推入病房，全身皮肤、粘膜轻度黄染，无出血点、瘀斑，头颅无畸形，巩膜黄染，双瞳等大等圆,直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿罗音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，其余查体未见异常。辅助检查结果：心电图：大致正常；血细胞分析：WBC4.88×109/L，N95.3%，RBC3.95×109/L,PC92×109/L；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.4μmol/L;DBIL108.4μmol/L；IBIL56μmol/L；BUN2.11mmol/L;Cr45μmol/L;血氨176μmol/L；血气分析：PH7.45,PCO2,26mmHg,PO2101mmHg,BE-5.9mmol/L;胸片：未见异常；凝血四项：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22S。住院经过：入院后立即型血浆置换3000ml及持续血液滤过治疗，并给予保肝、补液、脱水、抗炎，激素治疗，患者病情进一步加重，入院第二天出现深昏迷，呼吸、循环衰竭，双瞳散大，对光反射减弱，同时肝酶及胆红素有所下降，血小板下降，PC87×109/L，血氨113μmol/L；应用无创呼吸机治疗后呼吸衰竭无明细好转，患者入院第三天出现胆红素进一步升高，以非结合胆红素为主，血色素下降，调整治疗方案加强保肝、解毒及支持治疗，患者病情未见明显好转，因个人问题，家属放弃抢救，入院滴天患者以呼吸循环衰竭死亡。请查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）1、请概括本病例的病例特点2、请给出本病的全面诊断及诊断依据3、毒菌中毒的类型及临床特点4、结合本病例说说问诊的主要内容及目的5、结合本病例说说主要的体格检查及辅助检查的内容及目的6、各型菌中毒的治疗原则，特异性解毒措施及非特异性解毒措施各有那些？7、中毒性肝炎及中毒性脑病的治疗措施有哪些？病案讨论答题纸答题：一、本病例的特点：（1）患者为中年女性，食用毒菌后恶心、呕吐伴腹泻4天，神志不清1天。（2）主要表现为食用蘑菇后出现恶心、呕吐伴腹泻，吐泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁及咖啡色样液体；腹泻呈阵发性，排稀水样便。在当地医院已予相关治疗，但病情好转不明显，还出现神志不清。查血生化BUN、Cr、AST、ALT、TBIL均升高。（3）查体：P106次/分，R21次/分，BP95/54mmHg，神志模糊，精神差，时有躁动，平车推入病房，全身皮肤、粘膜轻度黄染，巩膜黄染，双瞳等大等圆,直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，其余查体未见异常。（4）辅助检查：心电图：大致正常；血细胞分析：WBC4.88×109/L，N95.3%，RBC3.95×109/L,PC92×109/L；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.4μmol/L;DBIL108.4μmol/L；IBIL56μmol/L；BUN2.11mmol/L;Cr45μmol/L;血氨176μmol/L；血气分析：PH7.45,PCO2,26mmHg,PO2101mmHg,BE-5.9mmol/L;胸片：未见异常；凝血四项：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22S。（5）该患者开始表现为胃肠道反应，后面病情进一步加重，有溶血反应、神经精神症状、有肝肾损伤、最后出现多器官功能衰竭。虽经抢救但因病情太重导致抢救无效。二、本病的全面诊断及诊断依据：诊断：1、急性毒蕈中毒2、多器官功能衰竭3、中毒性肝炎4、中毒性脑病诊断依据：（1）患者为中年女性，食用毒菌后恶心、呕吐伴腹泻4天，神志不清1天。（2）主要表现为食用蘑菇后出现恶心、呕吐伴腹泻，吐泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁及咖啡色样液体；腹泻呈阵发性，排稀水样便。在当地医院已予相关治疗，但病情好转不明显，还出现神志不清。查血生化BUN、Cr、AST、ALT、TBIL均升高。（3）查体：P106次/分，R21次/分，BP95/54mmHg，神志模糊，精神差，时有躁动，平车推入病房，全身皮肤、粘膜轻度黄染，巩膜黄染，双瞳等大等圆,直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，其余查体未见异常。（4）辅助检查：心电图：大致正常；血细胞分析：WBC4.88×109/L，N95.3%，RBC3.95×109/L,PC92×109/L；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.4μmol/L;DBIL108.4μmol/L；IBIL56μmol/L；BUN2.11mmol/L;Cr45μmol/L;血氨176μmol/L；血气分析：PH7.45,PCO2,26mmHg,PO2101mmHg,BE-5.9mmol/L;胸片：未见异常；凝血四项：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22S。应用无创呼吸机治疗后呼吸衰竭无明显好转，患者入院第三天出现胆红素进一步升高，以非结合胆红素为主，血色素下降，调整治疗方案加强保肝、解毒及支持治疗，患者病情未见明显好转。三、毒菌的类型及临床特点毒蕈种类多，毒蕈中毒素成分也较复杂，多耐热。毒蕈毒素与中毒症状密切相关，主要的毒物类型有胃肠毒素、神经毒素、溶血毒素、原浆毒素、肝毒素。一种毒蕈可能含有多种毒素，一种毒素可能存在于多种毒蕈中，根据毒蕈中毒的临床表现，临床大致分为以下四型，各型间可相互重叠。1.胃肠型潜伏期0.5～6小时。恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻，严重者可伴有消化道出血，继发脱水、血压下降甚至休克等。2.神经精神型毒素类似乙酸胆碱的毒蕈碱。潜伏期l～6小时。临床表现为副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、瞳孔缩小、呕吐、腹痛、腹泻、脉搏缓慢等。少数病情严重者可出现谵妄、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表现，个别病例因此而死亡。部分中毒者可有周围神经炎表现。3.溶血型潜伏期6～12小时。除胃肠道症状外，有溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大等，严重者导致急性肾衰竭。部分病例出现血小板减少，皮肤紫癜，甚至呕血或便血等。4.中毒性肝炎型潜伏期6～48小时，以中毒性肝损害为突出临床表现，肝肿大、黄疸、转氨酶升高，严重者伴全身出血倾向，常并发DIC、肝性脑病。还可发生中毒性心肌炎、中毒性脑病或肾损害等，导致相关器官不同程度的功能障碍四、合本病例说说问诊的主要内容及目的（1）食用毒菌的种类、多少及其他人食用后的反应；（2）是否还有进食其他不洁饮食，呕吐物的性质，呕吐、腹泻起病急或缓，是否伴有咖啡渣样物质，腹泻次数及大便量，大便的性状及气味，询问腹泻加重及缓解的因素，腹泻的伴随症状，例如：有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。有助于判断腹泻类型及病变部位。（3）神志不清的程度，发生的诱因、进程，是否伴有头痛、肢体活动不灵等情况；前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、肝肾疾病、癫痫、糖尿病、肿瘤，特别要询问有否颅脑外伤史。五、结合本病例说说主要的体格检查及辅助检查的内容及目的（1）测量生命体征是否平稳，入院查体：T36.5℃，P106次/分，R21次/分，BP95/54mmHg；（2）全身皮肤、粘膜是否有出血、皮疹、黄染等，该患者全身皮肤、粘膜轻度黄染，无出血点、瘀斑，头颅无畸形，巩膜黄染；（3）双侧瞳孔是否等大，直径是否正常，该患者双瞳等大等圆,直径为3mm，对光反射灵敏。（4）心脏是否扩大，心律是否整齐，有无杂音，双肺有无啰音，呼吸音情况，腹部是否柔软，有无压痛，肝脾有无肿大，肝区、肾区有无叩痛，该患者双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿罗音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，其余查体未见异常；（5）神经系统检查：四肢肌力、肌张力情况，有无病理征及脑膜刺激征，患者有神志模糊，精神差，时有躁动。六、各型菌中毒的治疗原则，特异性解毒措施及非特异性解毒措施各有：（1）催吐、洗胃、导泻神志清醒者及时催吐，尽快给予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附30～60分钟后用硫酸钠或硫酸镁导泻。（2）对症与支持治疗积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。利尿，促使毒物排出；5%碳酸氢钠碱化尿液。对有肝损害者给予保肝支持治疗。肾上腺皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害、中毒性心肌炎等有一定治疗作用，其应用原则是早期、短程（一般3～5天）、大剂量。出血明显者宜输新鲜血或血浆、补充必需的凝血因子。有精神症状或有惊厥者应予镇静或抗惊厥治疗。（3）解毒剂治疗阿托品或盐酸戊乙奎醚（长托宁）适用于含毒蕈碱的毒蕈中毒，出现胆碱能症状者应早期使用。巯基络合剂（二巯基丙磺酸钠、二巯丁二钠）对肝损害型毒蕈中毒有一定疗效。细胞色素C可降低毒素与蛋白结合，加速毒素清除。（4）透析疗法适用于危重症肾衰竭者，或对大多数毒蕈生物碱的清除有一定作用。七、中毒性肝炎及中毒性脑病的治疗措施有：（1）中毒性肝炎：1、常规保肝：肝功能损害给于保肝药物治疗；2、二硫丙磺酸钠：5%二硫丙磺酸钠5ml肌肉注射，或5%葡萄糖溶液20ml稀释后静脉注射，每日两次、一般5-7天；3、中草药及制剂.（2）中毒性脑病1、保持气道通畅：对昏迷的患者要行气管插管，及时清除分泌物，必要时给正压辅助呼吸机保证氧气供给及二氧化碳排除。2、维持血压：急性中毒出现低血压多为血管扩张所致，给以多巴胺、阿拉明等升压药，维持收缩压在90-110为宜。3、心脏监护4、促进意识恢复：可应用纳洛酮，此药为阿片受体拮抗剂，目前广泛应用于各种呼吸抑制及昏迷患者。5、中枢兴奋药：可用美解眠、尼可刹米。参考文献1、急救医学课本2、第7版内科学课本3、第3版《急诊内科学》4、百度百科5、大医网