肿瘤病例随访表

肿瘤病例随访表_____________县（区）___乡（街道）______________编号：□□□□□□ICD-10ICD-O-3M一、基本信息患者是否已知病情：是□、否□、不详□；门诊号：；住院号：；姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：TNM，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；二、随访信息最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；填卡日期：年月日；随访医师签名：核查医师签名：