《二级综合医院评审标准实施细则》讨论稿61核心条款

1《二级综合医院评审标准实施细则》61项核心条款第一章坚持医院公益性（5项）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1．4．3．2编制各类应急预案。（★）【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（重点★）【C】1.根据卫生部门指令，在职能（医务处、护理部等）部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效【A】符合“B”，并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效1.6.3.1学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显（重点★）【C】1.一级科室：1)内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科，2)有条件的建立康复医学科、临床营养科（营养诊室）。2.二级科室或专业组：1)内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌2科等专业科室（专业组）中至少4个。2)外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。3)妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4)儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。1)内科：二级专业科室中至少1个。2)外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。1.6.4.1受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点★）【C】1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划2.有实施具体的方案，专人负责，3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工【B】符合“C”，并1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。【A】符合“B”，并1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科急诊服务能力有明显的提升。2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。①严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）手术在30分钟内到达手术室的比率至少≥70%②具有急诊剖宫产分娩指症者，应在30分钟内到达手术室的比率至少大于70%③急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，a、各项指标至少达标率大于70%(完成首次EKG时间小于10分钟，并即給予ASA；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟；ST抬高者获“溶栓”治疗小于30分钟)；b、若是具有“PCI治疗资质”的二甲医院，应在90分钟内实施“PCI”治疗达标率大于50%3④急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指标至少达标率大于70%（患者达在到院60分内完成头颅CT等项检查、神经功能评估等服多）3.“受援医院”在本评审周期内获得通过“二级甲等医院”评审。第二章医院服务（7项）3.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者（★重点）【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级1级/A级：濒危病人2级/B级：危重病人3级/C级：急症病人4级/D级：非急症病人3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【A】符合“B”，并医务处、护理部对存在问题提出的改进措施，得到落实。2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。（★重点）.【C】1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。【B】符合“C”，并1.对急诊病人数量大、危急重抢救病人比重大的二级甲等医院及承担本区域公立医疗卫生中心的医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”1)红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。2)黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。3)绿区，即4级病人诊疗区。2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时4死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★重点）限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能（医务处、护理部等）部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★重点）【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊2.职能（医务处、护理部等）部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等；2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。5诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施，2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会，2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★重点）【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。第三章患者安全（6项）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（