护理病例讨论

护理病例讨论时间：2015.11主持人：黄明霞主讲人：参加人员：一、病例1.基本信息床号：监1床5床姓名：张文照性别：男年龄：79岁民族：汉职业：入院时间：2.简要病情患者张文照，男，79岁，因头昏倒地3小时，于12:00由120推送入院。来时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院时生命体征为：T：36.20c，P:80次/分R:21次/分BP:138／74mmHg,血氧饱和度为98﹪，舌红而干、无苔，脉虚，细数。遵医嘱告重，上心电监护，吸氧2L/分，使用5%葡萄250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L，后给予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4mmol/L和7.1mmol/L，提示病情反复，后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差，持续心电监护及吸氧2L/分，血氧饱和度99%，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml，生理盐水250ml和新朗欧3g，并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。16:15患者输液完毕，于18：15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。3.诊断中医：晕厥、虚风西医：糖尿病合并低血糖4.治疗及护理中医治则：益气回阳固脱西医治则：暂时停用胰岛素和降糖药的治疗，静脉输入葡萄糖盐水，治疗中要注意观察血糖变化。护理措施：1.根据病情程度纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1块，馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品；对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄糖液体，严密监测血糖变化，观察治疗效果。2.查明低血糖发生的原因①进食量减少或运动量增加：及时补充含糖物质。②胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。（注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整。）③糖尿病是一种慢性病，随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧，对合并症的忧虑，以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此，护理人员应关心、鼓励患者讲出自己的感受，耐心倾听，指导患者解除忧恐情绪，消除外来干扰，帮助他们建立有利于治疗的最佳心理，使患者以积极的心态面对生活。3.中医特色操作针灸疗法：气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴，针灸并用，针用补法，灸至病情缓解为止。食疗法：人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣（渣可另用），与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用，每次10克。阴虚有热者不宜。简便方：黄芪50克、当归10克、大枣20克，水煎服，每日l剂，适用于低血糖症反复发作，心脾两虚者。4.健康教育及预防①制定适宜的个体化血糖控制目标。②进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。③充分认识引起低血糖的危险因素：1）定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，胰岛素注射后必须进餐，禁止注射后拒食空腹；2）运动前应增加额外的碳水化合物摄入；3）酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。④调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。⑤定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。⑥饮食结构应合理，避免偏食只食用蛋白质和脂肪。二、护理体检T：36.20cP:80次/分R:21次/分BP:138／74mmHg患者神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，舌红而干、无苔，脉虚，细数。三、讨论（一）护士长提问1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些？答：糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征，但在其长期的治疗过程中，尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中，低血糖是其比较常见的不良反应，亦是常见的急症之一。①胰岛素（1）胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。（2）运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖，尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，还可明显促进胰岛素吸收，因此，准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。（3）不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一，这可发生在患者外出就餐或旅行时，此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖；生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量，如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。（4）其他注射部位局部环境变化，合并肾功能不全，糖尿病胃瘫痪，并发低皮质醇血症等。②口服降血糖药物所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物（包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂）均可导致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最长可达35h，国内已停用）导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言，D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲（如亚莫利）和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂)和纯中药制剂，一般不至于导致低血糖，但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用，则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药（如消渴丸）可能因其含有磺脲类药物，应用时应注意避免低血糖。③联合应用某些药物许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖：（1）乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用，饮酒可掩盖低血糖的警觉症状，因此，糖尿病患者尽可能避免饮酒，尤其应避免在空腹情况下饮酒。（2）水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的药物，该类药物的降血糖的机制不十分明确，可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关；另外，它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物，使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛，应从小剂量开始，并注意监测血糖。（3）β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者，低血糖发作的机会可能增加，在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用，常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状，从而降低了患者对低血糖的警觉，因此，对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。（4）其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。④过量应用胰岛素或磺脲类药物少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致，患者常表现为高胰岛素血症，而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。⑤2型糖尿病2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后3～5小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些？答：低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物（如β受体阻滞剂）等多种因素的影响。1.交感神经兴奋的症状和体征临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快，则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。2.神经性低血糖症状最初为心智和精神活动轻度受损，表现为注意力不集中，反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状，临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等，一些患者可表现为抽搐或癫痫样发作或肢体偏瘫等不典型表现，最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。3.