肠梗阻手术患者麻醉病例讨论

病例讨论麻醉科梁瑞龙病人术前情况患者孙昌定，男，72岁，因大便性状改变半年腹胀呕吐3天入院。曾于当地医院以肠梗阻保守治疗3天，疗效欠佳转入我院治疗。入院诊断为：乙状结肠癌并肠梗阻。患者既往有泌尿系结石病史，高血压病2年。入院查体：体温：36.5OC，脉搏137次/分，呼吸30次/分，血压119/74mmHg，急性重病面容，神志清楚，腹部膨胀。生化检查：肾功能：BUN30.74mmol/l（危急值）CRE235.89umol/lUA745.29umol/l；ECG：窦速，P波异常。血常规：WBC7.75*10^9，HGB159g/L，NEUT%88.64%。凝血功能：PT15.1s，APTT39.3s，Fbg6.40g/L。电解质示低氯低钙。入室情况凌晨1点急诊进入手术室血压130/84mmHg心率130次/分血氧86％（未吸氧），予以面罩给氧后血氧93~96%。入室即予以快速补液扩容。麻醉诱导诱导：芬太尼0.1mg维库溴铵6mg丙泊酚80mg，血压降至84/52mmHg，手控呼吸1分钟后血氧未见升高，立刻予以插管。插管后血压血氧均未见升高。气道压达32cmH2O，潮气量调小为400ml，呼吸频率14次/分，气道压降至28cmH2O。听诊双肺呼吸音明显低弱。予以右锁骨下中心静脉穿刺，补胶体羟乙基淀粉500ml。麻醉维持手术开始前，血压80/50mmHg左右，予以间羟胺0.5mg，血压升至120/68mmHg。血氧94~96%左右。1:30手术开始，追加芬太尼0.05mg，给予甲强龙500mg。麻醉维持：吸入七氟烷2~2.5%，瑞芬太尼0.1—0.2ug/kg*min.血压升高至145/85mmHg，心率120次/分左右。手术进入腹腔开始肠管减压，血氧上升至99%，心电图显示出现频繁性室性早搏，予1%利多卡因50mg缓慢静脉推注。麻醉维持1：40血气分析：pH7.27PaO2129mmHgPaCO258mmHgHb130g/Lk+4.0mmol/LCa2+1.04mmol/L。血糖：8.6mmol/L。予NaHCO3250ml。呼吸频率调至16次/分。开始减压引流后，血压降低，维持在95/55mmHg左右。心率100次/分左右，心电图未显示出现早搏。气道压25~26cmH2O。麻醉维持2:20血气分析：pH7.37PaO2166mmHgPaCO257mmHgNa+147mmol/lk+4.0mmol/LHb124g/L，Ca2+0.99mmol/L.未予特殊处理。手术历时2小时，术中尿量300ml，输液共2750ml，包括晶体液2000ml，胶体液500ml。术毕未拔管，直接送ICU.术后情况术毕至ICU，血氧84~92%，持续机械纯氧通气，血氧仍欠佳。血压波动在80/50mmHg，心率120~140次/分。肾功能损伤严重，术后的化验检查结果示肌酐在230umol/l左右，尿素氮30mmol/l左右。尿少。术后两次复查血常规示WBC0.74*10^9,0.94*10^9;当天晚上WBC4.45*10^9,16号WBC16.62*10^9。白细胞变化快。PCT63ng/ml（正常值0.5)，感染严重。心脏彩超示：室壁运动节段性减弱；心动过速；左心功能减退。EF：25%。考虑心脏继发损伤。凝血功能异常，较术前更为严重，各项指标均有异常：PT15.3sINR1.33APTT59.2sFbg4.98g/LTT15.2s。术后胸片显示双肺感染。术后情况经抗感染，抗休克，持续机械通气，床旁CRRT等相关治疗，心率、血压、血氧较前好转。患者家属考虑预后及经济因素，放弃进一步治疗。讨论一、麻醉过程中存在哪些不足？二、术后一系列问题与麻醉有无关系？三、对于此类麻醉我们应当注意哪些方面？