教学病例讨论(改)

教学病例讨论一.病例内容主诉﹑现病史﹑既往史•***，女，16岁•主诉：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月，高热﹑右上腹持续钝痛一天。•现病史：患者于两月前无明显诱因出现右腹部阵发性疼痛，不放射。且腹泻便秘交替出现，无发热及脓血样便，排尿正常。曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。按“结肠过敏症”治疗无效。一天前患者出现右上腹持续性钝痛，寒战高热，偶有盗汗。体温40.2℃。再次来诊，门诊以“胆系感染”收入院。•既往史：无结核病史，月经史为15`3--4/28--30，量少，无痛经史。体格检查•T40.2℃P104次/分R22次/分Bp17/11Kpa神清，急性病容。皮肤﹑粘膜无出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干﹑湿啰音及胸膜摩擦音。心脏听诊正常。腹平坦﹑腹壁软，无揉面感，右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查•Hgb130g/lWeb8.1*109N78%L22%ESR10min/h尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部Ｂ超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。二.诊断思路Ⅰ.顺向思维从疾病的发生﹑发展﹑目前表现顺向分析。先分析疾病的大概部位﹑系统﹑性质即定位和定性，最后得出初步印象。★定位根据“右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月”的慢性病程，“高热﹑右上腹持续钝痛一天”的急性加重特点，考虑起病部位在腹腔，且是右侧腹，疾病来自消化系统或者与消化系统密切相关。结合目前查体“右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，肝区叩击痛阳性”，考虑病变由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，可能在右膈下﹑肝胆系统﹑胰头部﹑右肾、大肠右段﹑部分小肠﹑回盲部﹑阑尾﹑肠系膜﹑右卵巢输卵管﹑右腹膜后等。★定性患者有慢性腹痛﹑腹泻便秘交替的消化道刺激症状2个月，偶有盗汗，无发热，小便正常，曾验粪﹑血常规及血沉均正常。全消化道钡餐透视无异常发现。1天前急性加重，右上腹持续性钝痛，寒战高热，体温40.2℃，是一种严重的炎性反应，但是血Web8.1*109N78%L22%ESR10min/h。这是一种特殊病源引起的严重炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。★初步印象病变来自消化系统或者与消化系统密切相关，由右侧腹发生，发展到右上腹相对固定后加重，它由一种特殊病源引起，在慢性病程后，急性加重为严重的炎性反应，可以是感染性或者非感染性，但更倾向于感染性。Ⅱ.逆向思考分析目前的症状﹑体征﹑化验及辅助检查，先形成一个诊断疾病的范围和方向，再回过头去分析该疾病发生发展过程中的病例资料。A.从“急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛”入手。B.从“慢性阵发性右腹痛伴腹泻便秘交替”入手。A.急性高热伴寒战右上腹持续性钝痛高热是一些疾病的前驱症状，按病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要是过敏或变态反应性疾病如结缔组织病、血液病、恶性肿瘤、药物热、代谢疾病、组织坏死与分解产物吸收、植物神经功能紊乱、物理与化学因素等。病史询问1.诱因：发作性右侧腹痛﹑腹泻便秘交替两个月的慢性过程。•2.发病季节：不详。•3.热型：急性高热1天，暂无热型。•4.体温升降方式：该患者寒战高热，体温40.2℃，为骤升型发热。骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等。•5.伴随症状：寒战、右上腹持续性钝痛1天。病史询问（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流行性斑疹伤寒、伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。（2）发热伴右上腹痛，可以是右膈下、肝、胆、胆道、胰头、十二指肠、右肾、大肠右段等问题，如右膈下脓肿、肝脓肿、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等。•（3）发热伴右中、下腹痛（右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛），也可以是盲肠、阑尾、右卵巢及输卵管、右输尿管等问题，如阑尾炎、肠结核、克隆氏病、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、右输尿管结石并感染等。★腹痛的几个特点•★隐痛或钝痛多提示为内脏性腹痛，持续性隐痛或钝痛常提示内脏炎症或包膜过度伸张。•★较长时期的持续性钝痛或隐痛提示慢性炎症或癌症。•★阑尾粪石、寄生虫病、慢性胆囊炎等开始可以是慢性过程，以后急性加重。体格检查1.一般状况及全身皮肤黏膜检查，全身营养状况：神清，急性病容。皮肤﹑粘膜无出血点及蜘蛛痣。2.注意全身淋巴结有无肿大：浅表淋巴结无肿大。3.头颈部检查：巩膜无黄染，口唇无疱疹。两侧扁桃体无肿大。颈软。4.心脏情况：心脏听诊正常。5.肺部检查：胸骨无压痛。右下肺野呼吸音略低，双肺未闻及干﹑湿啰音及胸膜摩擦音。6.腹部检查：腹平坦﹑腹壁软，无揉面感，右上腹﹑右下腹﹑脐右２ｃｍ均有轻度压痛，无反跳痛，未扪及肝脾和包块，肝区叩击痛阳性，腹水征(-)，肠鸣音正常。双肾无叩击痛。肛诊(-)。7.四肢及神经系统检查：神经系统无异常发现。实验室及其它辅助检查Hgb130g/lWeb8.1*109N78%L22%ESR10min/h尿粪常规，肝功能均正常。胸部X线透视：右膈肌动度减弱，胸部摄片未见异常。腹部Ｂ超示：胆囊大小形态正常，内部回声均匀，胆囊壁粗糙，胆道系统不扩张，肝和胰腺无异常发现。心电图正常。鉴别诊断感染性疾病•1.败血症致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来，经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热，以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热，可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出，通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验（LLT）阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在，但也有假阳性和假阴性者。不支持。•2.结核病：可能是腹膜结核、肠结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高，可有血沉增快，结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。暂不除外。•3.伤寒、副伤寒：起病缓慢，体温呈梯形上升，稽留型持续高热，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少，肥达氏反应阳性，血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用，伤寒的不典型病例增多，并发症增多且类型复杂，应予重视。暂不除外。•4.局部性感染：以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿（可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿）较为常见，急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状，应观察其体征变化，并反复作有关实验室检查及辅助检查，对病灶的发现均有重要价值。暂不除外。•非感染性疾病•1.系统性红斑狼疮（SLE）：多见于年轻女性，发热病程较长。急性发作期有高热，体温可高达39℃～40℃，多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损，溶血性贫血，白细胞、血小板减少，血沉增快，抗核抗体阳性（阳性率最高），抗平滑肌抗体阳性（特异性最高），骨髓和外周血液中找到狼疮细胞，或皮肤活检阳性。不支持。•2.风湿热：多侵犯青少年，发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热，多数为不规则热，常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节，坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。不支持。•3.血液病：急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热，发热多为弛张型、间歇型或周期型，发热病程可自数周至数月不退，患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大，往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查，有时需反复多次才能确诊。不支持。•非感染性疾病•4.恶性组织细胞病：本病临床表现复杂，发热是常见的症状。有的病例似败血症、伤寒、结核病、胆道感染等。但经过临床系统检查治疗均无效，至晚期才确诊。与其他急性感染性疾病鉴别要点是：①临床似感染性疾病但找不到感染灶，病原学与血清学检查均为阴性；②进行性贫血、全血细胞减少显著；③肝脾肿大与淋巴结肿大的程度显著；④随病程进展进行性恶病质；⑤抗生素治疗无效。对有长期发热原因不明，伴有肝脾肿大淋巴结肿大，而流行病学资料、症状体征不支持急性感染且有造血功能障碍者，须想到本病的可能。如骨髓涂片或其他组织活检材料中找到典型的恶性组织细胞和大量血细胞被吞噬现象并排除其他疾病，则诊断基本可以成立。由于骨髓损害可能为非弥漫性，或因取材较少，故阴性时不能除外，必要时多次多部位检查，浅表淋巴结因病变不明显，故阴性也不能除外。•本病须与反应性组织细胞增多症鉴别，如伤寒、粟粒型结核、病毒性肝炎、风湿病、SLE、传染性单核细胞增多症等其骨髓中可出现较多组织细胞，甚至血细胞被吞噬现象，鉴别点：①有原发病；②所见组织细胞形态较正常无多核巨型组织细胞；③随原发病治愈，组织细胞反应也随之消失。不支持。非感染性疾病•5.恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多见于20－40岁，以男性多见临床物无症状或有进行性淋巴结肿大、盗汗、消瘦皮疹或皮肤症痒等。凡遇到未明原因的淋巴结肿大按炎症或结核治疗1个月无效者；不明原因的发热，均应考虑本病的可能确诊主要依靠病理。可以做淋巴结活检、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等检查并与传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、慢性淋巴结炎转移癌、风湿病及结缔组织病等鉴别。不支持。•1.肠结核肠结核多见于10～29岁的青少年（60％），女性多于男性。患者常有体弱、消瘦、贫血、食欲下降、不规则发热和盗汗等全身症状。但增殖型肠结核全身症状较轻。（一）溃疡型肠结核的临床表现主要是肠炎症状。患者多有慢性右下腹痛及脐周痛，有时疼痛可波及全腹。腹痛为隐痛或痉挛性疼痛，餐后加重，排便后减轻。除腹痛外，常有腹泻和便秘交替出现。腹泻多为水泻或稀便。病变累及结肠时，可有粘液和脓血便及里急后重感。尚有低热、盗汗、消瘦、食欲减退等全身症状。查体右下腹有压痛，肠鸣音活跃，伴有肠腔狭窄时可见肠型。急性穿孔时，可出现剧烈腹痛和弥漫性腹膜炎体征。（二）增殖型病变在临床上主要表现为慢性不完全性低位肠梗阻症状。随着肠腔的缩小，梗阻趋向完全，此时有典型的肠梗阻症状：患者有腹胀、阵发性腹痛，停止排便排气，时有呕吐。体检时可见腹部胀气和肠型、肠鸣音亢进。有时也可扪及腹部肿块，肿块多位于右下腹、质地较硬，不易推动，较难与癌性肿块相鉴别。•肠结核的发病率低，临床表现多种多样又无特征性，Ｘ线钡餐和钡灌肠可有一定帮助，但亦非绝对的。所以诊断较困难。Ｘ线腹部平片在少数病人可见钙化影。钡餐或灌肠：当钡剂到达病变部位时，肠运动增快，钡剂通过迅速，使病变部位充盈不满意。有时因肠痉挛使充盈不整齐。此型肠结核须与Ｃroｈn病、溃疡性结肠炎相鉴别。增殖型肠结核多表现为慢性不完全性低位肠梗阻，故腹部Ｘ线平片可见小肠胀气，肠曲扩张，伴有气液平。钡餐或钡灌可见肠管变形、僵直或缩短，结肠袋消失。回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。此时肠结核较难与大肠癌相鉴别，甚至有时结核可与肿瘤共生。化验室检查，如粪便找抗酸杆菌，对诊断有一定帮助，但在活动性肺结核患者，则无多大意义。近年来