西藏自治区农牧民施工队伍资质申请表附件1

1附件1：西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表申报企业名称：××××××××（公章）填报日期：××年××月××日2填表须知一、本表适用于西藏自治区农牧民建筑施工队伍申请资质及核定、增项、资质延续。二、本表要求用楷体字工整书写或用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第九部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带□的位置，用√选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、初级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订3农牧民建筑施工队伍申请资质类别现有资质等级地（市）住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.建筑工程施工承包资质□（取得时间：××××年××月××日）2.公路工程施工承包资质□（取得时间：××××年××月××日）3.水利工程施工承包资质□（取得时间：××××年××月××日）4.园林绿化工程承包资质□（取得时间：××××年××月××日）5.市政工程施工承包资质□（取得时间：××××年××月××日）申请类型首次申请□增项□重新核定□延续□换证□吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）□本农牧民建筑施工队伍申请资质类别1.建筑工程施工承包资质□2.公路工程施工承包资质□3.水利工程施工承包资质□4.园林绿化工程承包资质□5.市政工程施工承包资质□法定代表人签字：（公章）××××年××月××日4初审部门审查意见5注：1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。农牧民建筑施工队伍法定代表人声明指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况资产与技术装备1净资产2机械设备主要人员3技术负责人4初级及以上职称人员现场管理人员技术工人诚信记录是否存在建筑市场不良行为□是□否复印件与原件核对一致□是□否核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年月日6本人×××（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《西藏自治区农牧民建筑施工队伍资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，本企业申请前一年内不存在建筑市场不良行为，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字）×××（公章）××××年××月××日一、企业基本情况企业名称××××××××企业注册地址西藏自治区××地区（市）××县（区）××乡（镇、路、街道）××号（村）邮政编码××××企业详细地址西藏自治区××地区（市）××县（区）××乡（镇、路、街道）××号（村）邮政编码×××××营业执照注册号××××××××组织机构代码××××××××企业类型××××建立时间××××年××月××日联系电话××××××××传真×××××××企业网址×××××××电子信箱××××××法定代表人×××职务×××职称×××企业经理×××职务×××职称×××总工程师×××职务×××职称×××施工安全生产许可证编号有效期至企业主要人员状况从业人员年末人数×××人；年末离退休人员×××人7注：1.企业类型按营业执照相关内容填写；2.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。从业人员年平均人数×××人；其中：管理人员×××人注册人员总数××人其中一级注册建造师××人二级注册建造师××人其他注册人员××人初级及以上职称人员总数××人其中高级职称××人中级职称××人初级职称××人现场管理人员总数××人其中施工员××人造价员××人质量员××人劳务员××人安全员××人测量员××人机械员××人试验员××人资料员××人标准员××人材料员××人技术工人总数××人其中自有技术工人××人初级工及以上××人设备机械设备总台数×××台（件）机械设备总功率×××千瓦机械设备原值×××万元技术装备净值×××万元动力装备率×××千瓦/人技术装备率××万元/人厂房企业自有厂房面积×××平方米企业租赁厂房面积×××平方米8二、企业简介××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。注：本简介可复制加页。9三、技术负责人名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业负责资质类别1××××××××××××××××××××/××××××××2××××××××××××××××××××/××××××××3××××××××××××××××××××/××××××××4××××××××××××××××××××/××××××××5××××××××××××××××××××/××××××××6××××××××××××××××××××/××××××××·········10四、技术负责人简历姓名×××性别×出生年月××/××照片职称××××职称专业×××××执业资格×××身份证××××××××××注册证书编号×××××何时／何校／何专业毕业××/××/××最高学历×××工程管理资历××年负责资质类别××××××工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职××年×月至××年×月××××××××××××××××××年×月至××年×月××××××××××××××××××年×月至××年×月××××××××××××××××······本人签字：×××年××月××日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写；2.每名技术负责人1页。11五、初级及以上职称人员名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业申报资质类别1×××××××××××××××××××/×××××××2×××××××××××××××××××/×××××××3×××××××××××××××××××/×××××××4×××××××××××××××××××/×××××××5×××××××××××××××××××/×××××××6×××××××××××××××××××/×××××××·········12六、现场管理人员名单序号姓名身份证号码岗位类别岗位证书编号发证单位1×××××××××××××××××××××××2×××××××××××××××××××××××3×××××××××××××××××××××××4×××××××××××××××××××××××5×××××××××××××××××××××××6×××××××××××××××××××××××·········13七、技术工人人员名单序号姓名身份证号码技能等级专业工种证书编号发证单位是否自有1×××××××××××××××××××××是/否2×××××××××××××××××××××是/否3××××××××××××××××××××××是/否4××××××××××××××××××××××是/否5××××××××××××××××××××××是/否6××××××××××××××××××××××是/否·········14八、企业自有的主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)备注原值净值1×××××/××/×××××××××××2×××××/××/×××××××××××3×××××/××/×××××××××××4×××××/××/×××××××××××5×××××/××/×××××××××××6×××××/××/×××××××××××··················15九、企业代表工程业绩情况项目之一工程名称×××××××××工程地址××省××市××县×××街道×××号或工程起始地址（线性工程填写）自××省××市××县××××××××起至××省××市××县××××××××止合同编号××××施工许可证号或开工报告批准文号××××××××项目经理×××建造师注册证书编号××××××××工程规模工程类别技术指标单位数量××××××××××××××××合同价××××万元结算价×××××万元工程承包方式施工总承包□专业承包□工程总承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间××××年××月××日竣工时间××××年××月××日计划工期×××实际工期×××延误原因××质量评定××安全评价××获奖情况×××建设单位×××××××××联系人×××联系电话×××××验收单位×××××××××联系人×××联系电话×××××其他说明：项目之二工程名称×××××××××工程地址××省××市××县×××街道×××号或工程起始地址（线性工程填写）自××省××市××县××××××××起至××省××市××县××××××××止合同编号××××施工许可证号或开工报告批准文号××××××项目经理×××建造师注册证书编号××××××××工程规模工程类别技术指标单位数量×××××××××××××合同价××××××万元结算价××××××万元工程承包方式施工总承包□专业施工承包□工程总承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间×××年××月××日竣工时间×××年××月××日计划工期×××实际工期×××延误原因××质量评定×××安全评价×××获奖情况×××建设单位×××××××联系人×××联系电话××××验收单位×××××联系人×××联系电话××××其他说明：16项目之三工程名称×××××××××工程地址××省××市××县×××街道×××号或工程起始地址（线性工程填写）自××省××市××县××××××××起至××省××市××县××××××××止合同编号××××施工许可证号或开工报告批准文号××××××××项目经理××