雅施达病例分

病例分享病例一•基本情况：杨某，男性，63岁，农民•主诉：反复胸闷气喘4年加重2月余•现病史：患者于4年前无明显诱因下出现消瘦并伴胸闷气喘，查心脏超声示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd82mm，EF：24%。后予“呋塞米、螺内酯及地高辛”等药物治疗，患者心慌、胸闷、气喘间作。•2月前患者症状再次加重，伴双下肢明显凹陷性水肿，气喘不能平卧，夜间尤甚，4月30日外院心超示：全心腔增大，左心功能不全，LVDd85mm，LVDs75mm，EF：24%，再次住院治疗。给予利尿、强心对症处理好转出院，出院带药：•单硝酸异山梨酯缓释片1片QD•螺内酯20mgbid•速尿20mgtid•美托洛尔6.25mgbid•苯溴马隆1片qd•查体：Bp105/65mmHg，神志清，精神较萎，无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率75次/分，房颤律，双下肢无水肿。•NTpro-BNP：6614pg/ml入院诊断•1、扩张性心肌病•心房颤动•心功能III级•结论•心功能不全•左右心房增大，左室呈球形明显增大•中度二闭•轻度三闭•轻度主闭LAD51mmLVDd86mmLVDs76mmEF22%2012年5月29日心超2012年5月29日动态心电图•异位心律（平均HR69次/分最慢43次/分，最快117次/分）•频发室早伴成对出现•非持续性室性心动过速（最长由8次心搏组成）•部分T波低平2012年5月29日动态血压白天平均113/71mmHg夜间平均105/68mmHg24h平均111/70mmHg治疗•速尿40mgbid•螺内酯20mgqd•倍他乐克缓释片11.875mgqd•雅施达2mgqd•地高辛0.125mgqd•患者住院期间水份摄入量控制较差，反复心衰发作，发作时呈端坐呼吸、偶伴有血压下降，四肢湿冷，给予小剂量多巴胺及多巴酚丁胺升压、强心及改善肾血流量，同时给予速尿及拖拉塞米间断静脉应用利尿，减轻心脏负荷。•查胸部CT未见明显感染征象•结论•心功能不全•左右心房增大，左室呈球形明显增大•中度二闭•轻度三闭•轻度主闭LAD50mmLVDd85mmLVDs74mmEF26%2012年6月26日心超7月9日出院•拖拉塞米10mgbid•螺内酯20mgqd•卡维地洛25mgbid•雅施达4mgqd•地高辛0.125mgqd•武都力半片qd•华法令1.875mgqd•潘南金1片tid•顺尔宁10mgqd•氯硝西泮片1mgqn随访一•时间：2012年7月23日•主诉：牙龈出血1天•PE：Bp105/65mmHg,无颈静脉怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，房颤律，下肢无水肿。•结论•心功能不全•左右心房增大，左室呈球形明显增大•中度二闭•轻度三闭•轻度主闭LAD49mmLVDd88mmLVDs75mmEF28%2012年7月24日心超出院带药•拖拉塞米10mgbid•螺内酯20mgqd•卡维地洛25mgbid•雅施达4mgbid•地高辛0.125mgqd•武都力半片qd•华法令1.875mgqd•潘南金1片tid•顺尔宁10mgqd•氯硝西泮片1mgqn随访状况•血压：96-104/62-76mmHg•心率：55-60次/分•心功能：NYHAI级启示•心衰患者中ACEI应用不同于高血压患者•血压与组织灌注相比，我们应更多的灌注组织灌注•心衰的纠正有助于血压的改善病例二•基本情况：王某，男性，26岁，自由职业，2012年3月16日入院•主诉：胸闷气喘心慌半年，加重10天•现病史：患者半年前无明显诱因下出现胸闷、气喘、心慌，活动后明显，逐渐加重，活动耐量逐渐降低，未予重视，10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘心慌明显加重，上二层楼及快走后即感气短，夜间不能长时间平卧，无下肢浮肿，外院查心超示：LAD57mm，LV63mm，RV30mm，EF28%，提示全心扩大，以左心为主，二尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压并三尖瓣轻度反流，左室收缩功能减退，胸片提示全心增大。•既往史及个人史：无特殊•体格检查：T36.8℃、P100次/分、R18次/分、Bp146/80mmHg，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，可闻及S3。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢明显水肿辅助检查•血常规：WBC11.5*10^9/L、N67.10%•尿常规：尿蛋白+-、尿隐血+•生化：UA709.3umol/L、TG2.40mmol/L、ALT64.0U/L、GGT80.9U/L、余未见明显异常。•脑利钠肽前体5168pg/ml•肌钙蛋白T、CKMB、甲功三项正常•肿瘤标记物：CA125:120.10U/mL，余未见明显异常入院诊断•1.扩张性心肌病(1).心功能Ⅲ级•2.高血压病•3.呼吸道感染治疗方案•雅施达4mgqd•倍他乐克11.875mgqd•呋塞米40mgbid•螺内酯20mgqd•结论•心功能不全•轻度二闭•轻度三闭LAD52mmLVDd62mmLVDs52mmEF32%2012年3月17日心超•24小时动态血压（雅施达4mgqd、倍他乐克23.75mgqd、呋塞米40mgbid、螺内酯20mgqd）：•白天132/87mmHg•夜间123/82mmHg•24h平均130/85mmHg•24小时动态心电图（倍他乐克缓释片23.75mgqd）：•最慢心率74次/分，平均心率93次/分，最快心率126次/分，•房早11单发，•室早3单发1短暂室速（最长由12次心搏组成）药物治疗3月16日3月17日3月18日3月21日3月24日3月27日雅施达（mg）44早2晚4bid倍他乐克缓释片（mg）11.87523.7547.571.25速尿（mg）40bid20bid20qd螺内酯（mg）20体重（kg）9187868787.588尿量（ml）515026002600240013003月28日复查•脑利钠肽前体176.4pg/ml•CA125：53.48U/mL2012年3月28日出院出院带药•呋塞米20mgqd•螺内酯20mgqd•雅施达4mgbid•倍他乐克缓释片71.25mgqd•碳酸氢钠2片tid•万爽力1片tid•易善复1片tidLADLVDdLVDsEF2012-03-1752mm62mm52mm32%2012-04-0933mm58mm44mm46%2012-05-0735mm56mm41mm54%2012-07-0235mm50mm35mm58%心超目前用药•雅施达4mgbid•倍他乐克缓释片190mgqd启示•出色的治疗效果•优异的性价比鱼和熊掌可以兼得组织RAAS占体内总RAAS的90%NeutelJM.JHumHypertens.2004;18(9)599-606.循环RAAS（10%）组织RAAS（90%）短期作用长期作用血管紧张素Ⅱ•通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收•收缩血管•正性肌力作用•致心律失常作用•肾小球内压增加•蛋白尿•肾小球硬化•血管内皮损害•血管重塑•动脉粥样硬化•心脏肥厚32不同ACEi具有不同的组织亲和力组织亲和力DD50×10-1176543210卡托普利福辛普利依那普利雷米普利喹那普利雅施达水溶性脂溶性FerrariR,etal.AmJHypertens.2005;18(9Pt2):142S-154S.BussienJP,etal.ClinPharmacolTher1986;39:554-8雅施达2mg-4mg-8mg-16mg对血浆ACE活性变化图10例21-33岁、血压正常的健康受试者，间隔1周前后分别空腹服用两种剂量的雅施达（2、4、8或16mg），服药后前4个小时保持半卧位，之后允许起床进餐。0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性雅施达8mg强力抑制血浆ACE活性的有效剂量从4mg增至8mg时，血浆ACE活性的曲线下面积大幅减少1986年基础研究血浆ACE活性的曲线下面积基本一致•从2mg增至4mg时•从8mg增至16mg时34总结药物治疗的最佳剂量常常需要不断探索、并且通过不断实践加以明确实践证明雅施达8mg具有强效降压，卓越心血管保护雅施达8mg适用人群：•高血压合并CV危险因素•单纯高血压患者，尤其是II级及以上高血压•冠心病、心衰患者