康复病例模板

郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院记录神经康复科住院病历（第次）姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址：入院时间：病史采集时间：联系电话：入院情况：病史陈述者：联系人：与患者关系：联系人电话：现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：家族史：职业史：心理史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重82Kg神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异常眼：正常，异常耳：正常，异常郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：鼻：正常，异常口腔：正常，异常颈：正常√，异常胸部：正常√，异常肺脏：正常√，异常心脏：正常√，异常腹部：正常√，异常肛门，直肠：正常，异常未查外生殖器：正常，异常未查脊柱：正常√，异常骨盆：正常√，异常四肢：正常√，异常神经系统：正常√，异常简易精神状态检查量表（MMSE）序号检查内容初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日1今年的年份？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几？1.0101010101.0101010101.0101010102咱们现在是在哪个城市？咱们现在是在哪个区？咱们现在是在哪个地方？101010101010101010现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：3是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车3、2、1、03、2、1、03、2、1、04100－7＝？连续五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06(出示手表)这个东西叫什么(出示铅笔)这个东西叫什么1、01、01、01、01、01、07请您跟我说：四十四只石狮子1、01、01、08我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、01、011出示图案。请您照样把它画下来。1、01、01、0总分评定者评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、颅神经Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）Ⅱ视神经视力视野眼底郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅵ外展神经眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）眼球运动（正常，异常）轴辐（正常，减弱，不能）眼睑下垂（-），（+）复视（-），（+）眼球震颤（-），（+）瞳孔大小（左mm，右mm）形状（圆，不整）直接对光反射（正常，迟钝，消失）间接对光反射（正常，迟钝，消失）Ⅴ三叉神经颜面感觉（正常，减退，消失、过敏）角膜反射（正常，迟钝，消失）咀嚼运动（正常，减弱，不能）Ⅶ面神经额纹（对称，一侧变浅）鼻唇沟（对称，一侧变浅）面肌痉挛（-），（+）舌前2/3味觉（正常，减弱）Ⅷ听神经听力（正常，减弱）气导（﹥，＝，﹤）骨导Weber实验（居中，偏左，偏右）Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经舌后1/3味觉（正常、减弱）软腭活动（对称，一侧变差，消失）发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）吞咽（正常，呛咳，不能）咽反射（正常，迟钝，消失）Ⅺ副神经耸肩（正常，减弱，不能）转颈（正常，减弱，不能）Ⅻ舌下神经伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎缩（-），（+）舌肌纤颤（-），（+）三、反射，病理反射，感觉，共济失调郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：项目左右项目左右浅反射上腹壁＋＋感觉痛觉减退正常中腹壁＋＋温度觉减退正常下腹壁＋＋位置觉减退正常深反射肱二头肌＋＋＋触觉减退正常肱三头肌＋＋＋震动觉减退正常膝腱＋＋＋实体觉减退正常跟腱＋＋＋二点辨别觉减退正常髌阵挛共济运动指鼻试验不能准踝阵挛跟膝胫试验不能准病理反射Hoffman＋＋Romberg征不能不能Babinski＋＋植物神经皮肤温度正常正常Chaddock＋＋湿度正常正常Oppenheim＋＋颜色正常正常Gordon＋＋排尿异常无下颌反射＋＋排尿方式自行排出吸吮反射＋＋余尿量（ml）未测掌颌反射＋－排便情况正常检查者：检查日期：年月日肌痉挛评定（改良Ashworth法）部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右颈屈伸躯干屈伸上肢屈郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：上肢伸下肢屈伸手屈伸评定者注：0级：无肌张力增加。Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。肌围度评定部位初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日左右左右左右上臂鹰嘴突上（5cm）屈伸前臂鹰嘴突下（5cm）屈伸大腿髌上（10cm）屈伸小腿髌下（10cm）屈伸评定者简化Fugl—Meyer运动功能评分法项目内容初期评定中期评定末期评定0分1分2分日年月日年月日年月日1.有无反射（1）肱二头肌不能反射活动能引起反射活动郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：上肢⌒坐位︶活动（2）肱三头肌同上同上2.屈肌协同运动（3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展≥90°（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋（10）肘伸展（11）前臀旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4.伴有协同运动的活动（12）手触腰椎（13）肩关节屈曲90°，肘关节伸直（14）肩0°肘屈90°，前臀旋前、旋后没有明显活动开始时手臂立即外展或肘关节屈曲不能屈肘或前臀不能旋前手仅可以后越过骼前上棘在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲肩、肘位正确，基本能旋前、旋后能顺利进行能顺利完成能顺利完成5.脱离协同运动的活动（15）肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后（16）肩关节屈曲90°～180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位（17）前屈曲30°～90°，肘伸直，前臀旋开始时肘就屈曲，前臀偏离方向，不能旋前开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展前臀旋前、旋后完全不能进行或肩肘位不正确可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或稍能旋前肩关节屈曲时肘关节屈曲、肩关节外展肩、肘位置正确，基本上完成旋前、旋后能顺利完成能顺利完成能顺利完成郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：上肢⌒坐位︶前、旋后6.反射亢进（18）检查肱二头肌，肱三头肌和指屈肌三种反射至少2-3反射明显亢进一个反射明显亢进或至少两个反射活跃活跃反射≦1个，且无反射亢进7.腕稳定性（19）肩0°，肘屈90°时，腕背屈（20）肩0°肘屈90°，腕屈伸不能背屈腕关节达15°不能随意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不能在全关节活动范围内主动活动腕关节施加轻微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停顿地进行8.肘伸直，肩前屈30度时（21）腕背屈（22）腕屈伸（23）腕环形运动不能背屈腕关节达15°不能随意屈伸不能进行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全关节活动范围内主动活动腕关节活动费力或不完全施加轻微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停顿地进行能正常完成9.手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（拇食指可捏住一支铅笔）不能屈伸不能伸展不能保持要求的位置不能进行完全不能能屈伸但不充分能放松主动屈曲的手指握力微弱能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力捏力微弱能完全主动屈曲能完全主动伸展能够抵抗相当大的阻力可牢牢捏住纸能够抵抗相当大的阻力郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：（29）圆柱状抓握（30）球形抓握不能保持要求的位置同上握力微弱同上能够抵抗相当大的阻力同上10.协调能力与速度：手指指鼻实验（连续五次）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度明显震颤明显的或不规则的辨距障碍较较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距﹤2s下肢︵仰卧位︶︵坐位︶︵站位︶1.反射活动（1）跟腱反射（2）膝腱反射无反射活动同上有反射活动同上2.屈肌协同运动（3）髋关节屈曲（4）膝关节屈曲（5）踝关节背曲不能进行同上同上部分进行同上同上充分进行同上同上3.伸肌协同运动（6）髋关节伸展（7）髋关节内收（8）膝关节伸展（9）踝关节拓展没有运动同上同上同上微弱运动同上同上同上几乎与对侧相同同上同上同上4.伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲（11）踝关节背曲无主动运动不能主动背曲膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲﹤90°主动背屈不完全屈曲﹤90°正常背屈5.脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲（13）踝关节背曲在髋关节伸展位时不能屈膝不能主动活动髋关节0°时膝关节能屈膝，但﹤90，或进行时髋关节屈曲时能部分背屈能自如运动能充分背屈郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：︵坐位︶︵仰卧位︶6.反射亢进（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三种反射2-3个明显亢进1个反射亢进，或2个反射活跃活跃的反射≦17.协调能力和速度（跟膝胫实验快速连续做5次）（15）震颤（16）辨距障碍（17）速度明显震颤明显或不规则的辩距障碍较健侧长6s轻度震颤轻度或规则的辩距障碍较健侧长2-5s无震颤无辩距障碍两者差距﹤2s总分值等级结论（障碍程度）注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合计100分Fugl—Meyer平衡功能评定项目评分标准初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日1.无支撑坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健侧伸展防护反应0分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；3.患侧伸展防护反应0分：肩部无外展或肘关节无伸展；1分：反应减弱；2分：反应正常；4.支撑站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撑下可以站立2分：能平衡站立1min以上5.无支撑站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身体摇晃；2分：能平衡站立1min以上6.健侧单足站立0分：不能维护1-2s；1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上7.患侧单足站0分：不能维护1-2s；郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：立1分：平衡站稳4-9s；2分：平衡站稳超10s以上总分评定者结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定项目初期评定中期评定末期评定年月日年月日年月日手的功能分级步行能力分级并发症评定者注：手功能分级五个动作包括