膝关节最佳的穿刺部位讨论

膝关节最佳的穿刺部位讨论谈一点个人看法：跟老师学的,在关节内侧进针,临床上发现确实是这样,具体方法:将髌稍向内侧推，内侧则出现一个凹陷，此处进针会很顺利，且此处是皮肤感觉的一个相对迟钝区；同样，将髌稍向外侧推，外侧则出现一个凹陷，也很方便。仅供参考！以前我们老从膝眼进针，都有碰到韧带等，引起疼痛的经历。无意中发现，老外都是从髌骨近端外侧的凹陷进针，查阅资料后，发现这个点，对膝关节的影响最小，这个地方没有什么重要结构，临床中，发现，从这个点进针，很少会引发疼痛。这个点进针，已经成为膝关节注射的未来主流，绝对值得推荐，大家可以试试。一点愚见qingchun5258我经常采用的膝关节穿刺点是髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点或髌韧带的两侧紧贴髌骨下方为穿刺点。最近看了篇关于改进膝关节穿刺点的文章，觉得此穿刺点也值得尝试，但本人一直没有付诸于实践，希望和大家讨论讨论，以便在今后采用最佳的穿刺部位。qingchun52581.改进的穿刺途径的定位及穿刺方法：将髌骨内缘分为3份，其中下1／3交界处向后0．5厘米即为进针点。当膝关节无肿胀时，此穿刺点正在股内侧肌下端凹陷近髌骨内缘处。穿刺时膝关节伸直位，股四头肌放松，针尖朝向外后上方，与冠状面成20～30~角，与水平面成10—15~角，经皮肤、皮下、髌内侧支持带、关节囊即进入关节腔。qingchun52582改进的穿刺途径的优点2．1体表解剖标志明显，定位准确根据膝关节的骨骼构成，将其分成三个部分：①外侧股胫关节，②内侧股胫关节，③髌股关节。膝关节穿刺实际上是髌股关节穿刺。髌骨位于皮下，界限明显，在髌骨与股骨两髁之间有两条纵形凹陷，为内外侧髌旁沟，在内外侧髌旁沟之下位于髌韧带两侧有两个隆起，特别在股四头肌收缩时更明显，是膝关节滑膜脂肪垫的位置。股内侧肌附着于髌骨内缘上2／3，向下移行为髌内侧支持带。当膝关节无肿胀或肿胀较轻时，伸直位下髌骨内缘及膝内侧的凹陷不需触摸，肉眼即能看清，穿刺点定位容易。当膝关节肿胀时，髌骨内缘仍容易辨认，其中下1／3交界处定位准确、方便。qingchun52582．2经过组织少而薄，损伤小，一次穿刺成功率高传统膝关节穿刺途径，内上、外上方穿刺时要分别经过肥厚的股内侧肌和股外侧肌，内下、外下方需经过髌下脂肪垫，穿刺途径深，角度和方向不易准确掌握，不易一次穿入关节腔，可导致股内、外侧肌和脂肪垫的损伤，髌下脂肪垫损伤是膝痛的原因之一。而采取改进的穿刺途径时，关节囊位置表浅，经过组织少而薄，角度和方向易于掌握，一次穿刺成功率高，因此改进的途径是一种理想的膝关节穿刺途径。2改进的穿刺途径的优点caoxuewei几千次成功的穿刺方法：髌骨外上缘穿刺法：定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。方法：消毒患处及术者拇指，按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。关节内滑膜少，不容易引起疼痛。请大家尝试！！zouchunyu多次关节内注射玻璃酸钠，稍有心得：髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法定位：屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）。方法：用指甲定为好后，消毒患处，10号针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。优点：比较好定位，关节注射后患者无疼痛。患者容易配合。zouchunyu战友所提到的注射部位，是注射玻璃酸钠常用的一个进针点，也是关节镜手术小切口的部位，但我有几个疑问：1、因为髌韧带两侧的关节腔内有非常厚的髌下脂肪垫（解剖上也叫翼状襞），采用这种进针位点是否会因为进入的针头不够长而使穿刺针头未穿出髌下脂肪垫，从而将玻璃酸钠注射到髌下脂肪垫中，并未真正注入关节腔？2、这个进针点是将玻璃酸钠注入股骨和胫骨的关节面之间，但这里同时也是前后交叉韧带所在的部位，是否会将药物注入交叉韧带中，损伤前后交叉韧带？3、我们医院采用这种穿刺点注射玻璃酸钠，在药物往里推的时候，有些病人的胀痛非常的明显，而在平躺伸膝采用髌骨外上方为注射点时，病人基本上没有胀痛的感觉，这种感觉的差别是什么原因呢？也许穿刺对于好多医务工作者来说简单的不值一提，但我们必须在每个细节上做到认真、仔细，对病人负责。希望大家踊跃发表自己的看法！到底在哪个部位进行膝关节穿刺是最好的呢？wch4201我们采用的膝关节穿刺多采用髌上外测入路，诚如caoxuewei兄所言，此处患者痛觉不敏感，组织较薄，针头可以很容易落空进入关节，采用膝下穿刺点的时候，由于髌下脂肪垫的影响，很容易将药物注射入脂肪垫或滑膜皱襞中，如果是玻璃酸钠，引起的胀痛不适可以持续24－48小时，对操作者来讲是极为懊丧的事。seraphynzouchunyu关于多次关节内注射玻璃酸钠的心得，这入路和关节镜手术入路是一样的，关节镜镜壳很长，但注射器的针头长度有限，如果滑膜增生严重，髌下脂肪垫太厚的话，就不容易进针了，反而容易反复刺激滑膜和脂肪垫引起疼痛。一般情况我也是从髌骨外上方进针，也可以从内侧缘间隙进针，我感觉效果也不错。下面谈一下我在刚开始学习关节腔注射时的一点体会，主要是如何同患者沟通，减轻自己的压力。希望对新手们有所帮助。seraphyn在平时打玻璃酸钠时，如果患者是第一次注射，那我就会用五分钟时间和患者交谈，告诉他们关节间隙已经变得很窄了，进针时肯定会有疼痛，让患者有个心理准备，让他们知道进针时的疼痛不是我们水平不高，而是他们自己病情严重骨质增生太厉害，这样在进针时就算疼痛一些他们也不会说什么。如果是老患者，一般都有固定的医生进行注射，但在他们熟悉的医生不在的情况下找到我们，这就比较麻烦了，尤其是一见面就说：前几次那个大夫或者护士给我打针一点都不疼，这时就给他们谈穿刺都是难免有疼痛的，要使他们不愿意受这个疼，那就让他们继续等原来的大夫，如果理解的话就可以注射了。如果真尽到关节腔里以后觉得位置不对，不要轻易拔针，这样会引起患者对你得不信任，我一般就说要多找几个地方把里面的积液都给你抽干净，这是把握患者们既然抽积液就一次把积液抽干净的心理。总之只要患者反应不是那么强烈自己就可以安心得练习打关节腔注射了。drhua163我们常用的穿刺部位：病人座位，下垂双膝。以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨外缘的交点，即是进针点。qingchun5258常规膝关节穿刺部位:患者仰卧位，膝关节伸直，髌骨上缘与髌骨内外侧缘的交点为两点，斜向髌股关节中心，以45°角穿刺。膝关节微屈30°左右，从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙垂直进针。膝关节局部皮肤用2%碘伏消毒后，在严格无菌操作下用5ml注射器7号针头抽取2%利多卡因2ml局部麻醉后，行关节腔穿刺，有落空感后回抽无血，推注无阻力。如有关节积液应抽尽积液并保留针头，将透明质酸钠注射液2ml一次性推入关节腔内，拔针后在穿刺处用无菌敷料黏贴，以防外源性污染。然后缓慢被动活动给药关节数10次，使药液均匀分布在关节软骨创面和滑膜表面。1周注射1次，连续5次为一疗程。华东子我觉得还是髌骨外上缘作为穿刺部位比较好，其原因有下:1.穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。2.靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。liyuant我们这边采用的是常规的穿刺方法,从髌骨外上缘进针,即双膝伸直,从髌骨外上缘与股外侧肌交界处向内下刺入关节囊,病人反应都还不错,很大程度上取决与医师的熟练程度及爱伤观念.楼主提出的改进的膝关节穿刺途径文章我也见过,不过俺自己还没有付之于实践,为了大家更好的学习,附上具体的操作图,供大家更好的学习,有机会尝试一下，在实践中共同进步嘛.仁兄drhua163提出的“以髌骨中心点，作水平线和垂直线，其第一和第二象限，各做45度的平分角，该平分线与髌骨外缘的交点，即是进针点”是指髌骨内、外上缘两个进针点么？没怎么看懂。不管什么穿刺途径，都应该严格无菌操作，防止无菌的关节腔继发感染，动作要轻柔，避免损伤关节软骨，病人才是第一位。zouchunyu各位说的都有道理，但关键是要熟练！我说的髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法是我一开始就学的方法，所以较为熟练。我的做法一般是：【1】对于关节内有大量积液的病人，采用髌骨外上缘进针抽液，然后顺便注射玻璃酸钠。因为关节内有大量积液的时候，积液大多在髌上囊，髌股关节间隙也比较大，髌骨外上缘进针很容易操作，也可抽出积液。而对于没有关节积液的病人，髌骨外上缘进针不太容易操作，试了两次，总是扎到骨头上，病人较疼痛。可能是我练习的少吧，不太会操作！【2】对于没有关节积液的病人，我仍采用髌骨外下缘(外侧膝眼）穿刺法，我的心得是一定要定好位置（屈膝90度位，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处），采用10ml针头，与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入，有一种落空感，有时回抽会抽出关节液，此时可放心注射；回抽如没抽出关节液，可以注射玻璃酸钠，如果注射时比较轻松，那就没有问题，如果注射时比较费力，病人感觉痛、胀，可以进一步向里面插下针头，左右移动下，注射时比较轻松，病人无不适即可再注射。我感觉只要熟练操作，定位正确，及时调整，病人很少出现注射后不适的。qingchun5258zouchunyu所提出注射方法，比较赞成。在对没有肿胀的膝关节（轻度的骨关节炎）进行玻璃酸钠注射的时候，可以采取髌韧带的两侧髌骨下方为穿刺点（关节镜手术小切口的部位，病人取坐位，屈膝90度，针头与胫骨平台平行，向内呈45度角，针头完全刺入），此穿刺点容易掌握，进针容易，组织薄，不需打麻醉。我请教我导师，所注射的部位为股骨髁间窝内，将药物注入髌下脂肪垫的几率非常小，如果针头刺入交叉韧带，药物将会很难推入，至于个别病人在注药的时候感觉明显的胀痛，可能与药物推入过快有关。对于肿胀明显的膝关节（多有滑膜炎引起）进行穿刺抽液，采用髌骨外上缘进针，因为积液大部分积聚在髌上囊，这个穿刺点，更易彻底抽干净。如果抽出黄色的积液，考虑是一般的滑膜炎引起，将积液抽吸干净后注射“得宝松”即可，效果不错。如果是血性积液，则应考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎，此时不建议注射“得宝松”，治疗效果不佳，应建议病人做个膝关节的磁共振检查，确诊后以便进一步治疗。wizarddoctor可能大家所在医院不同，习惯不同，穿刺部位和方法多有不同，不过，我个人认为还是膝关节内外侧象眼处穿刺较好。对于以上提出，膝关节伸直位髌骨外上方穿刺能较好的抽取关节积液说法不太认同，因为在膝关节伸直位时积液多因重力作用流到股骨与胫骨平台之间缝隙内，反而很难抽出关节积液。反倒是患者取坐位，患肢屈膝自然下垂，关节间隙最大，多通过触摸于胫骨平台上方1cm，膑韧带外侧或内侧0.5cm(建议行外侧注射，因为许多骨性关节炎多合并有膝内翻，内侧间隙减少或消失而穿刺困难)进行穿刺，此处为关节镜常规入路，穿刺较容易而且掌握，适合初学者。落空感很明显，本人穿刺数年，从未失手。强力推荐！此外，穿刺时作好患者心理工作很重要。因为每个人对疼痛耐受不一样，大多人在穿刺时有酸胀感，为正常现象。提前说患者心理较容易接受。qingchun5258今天看了《实用骨科封闭疗法》，文中提到骨性关节炎封闭穿刺的部位，写下来与大家分享讨论：病人仰卧位，膝关节略弯曲，用8-9号针头从髌骨外上角稍外方距髌骨边缘1-1.5厘米处斜向内下穿刺，从髌骨与股骨髁之间进入关节腔。另一穿刺点是髌骨内上角稍内方斜向外下方刺入。这是两个常用的穿刺点。其次可以从髌骨下角以下的髌韧带的一侧（外侧或内侧），垂直刺入，略向中线偏斜，经髌下脂肪垫，达股骨髁间窝，穿刺时需将膝关节屈曲度增加，使髁间窝面向胫骨平台，增宽间隙，便于穿刺。qingchun5258膝关节穿刺补充内容：在膝关节疾病治疗中，临床上常进行膝关节穿刺、灌洗并注入某些药物。通常采用的膝关节穿刺针为9—12号普通注射针头，操作过程中经常遇到一些小麻烦，如：1、遇体形偏胖、腿较粗的病人，由于针头的长度有限，不易进入关节腔；2、普通注射针头针尖很锐利，在穿刺过程中易损伤关节软