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支气管食管瘘麻醉管理支气管食管瘘麻醉管理北京大学第三医院麻醉科北京大学第三医院麻醉科张耕张耕李民李民首次入院情况首次入院情况患者男性,年龄患者男性,年龄6464岁,身高岁,身高1.871.87米,体重米,体重87kg87kg2010.3.12010.3.1入消化科入消化科进食后上腹部烧灼感进食后上腹部烧灼感5050天天胃镜检查提示食道粘膜局限不平,病理检胃镜检查提示食道粘膜局限不平,病理检查提示原位癌及非典型增生查提示原位癌及非典型增生首次入院情况首次入院情况拟行胃镜下粘膜肿物切除术,由于拟行胃镜下粘膜肿物切除术,由于肿物周肿物周围存在较大血管而放弃围存在较大血管而放弃病人不接受开胸手术出院病人不接受开胸手术出院外院治疗外院治疗44月于南方某医院进行月于南方某医院进行““光动力治疗光动力治疗””术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰,伴有发术后出现饮水呛咳、咳嗽、咳痰,伴有发热(热(3838℃)、无法进食℃)、无法进食入入309309医院治疗:肠内、肠外营养支持、抗医院治疗:肠内、肠外营养支持、抗炎、抑酸治疗后好转炎、抑酸治疗后好转CTCT提示食管-左支气管瘘提示食管-左支气管瘘我院门诊鼻胃镜检查我院门诊鼻胃镜检查支气管镜检查支气管镜检查二次入院二次入院5.245.24收入胸外科,体重收入胸外科,体重73kg73kg泛影葡胺上消化道造影:食道中段狭窄,泛影葡胺上消化道造影:食道中段狭窄,食管气管瘘,下段不显影食管气管瘘,下段不显影静脉营养支持静脉营养支持下胃管失败下胃管失败安排手术安排手术5.305.30第一次安排手术第一次安排手术左开胸探查左开胸探查食管癌切除食管癌切除食管-胃吻合食管-胃吻合气管食管瘘修补气管食管瘘修补既往史既往史慢性乙性肝炎慢性乙性肝炎3030年年室性早搏室性早搏1313年,发作自服心律平年,发作自服心律平吸烟吸烟4040年,年,33支支//日日体格检查体格检查营养情况尚可营养情况尚可气管居中气管居中双肺呼吸音清,未及干湿罗音双肺呼吸音清,未及干湿罗音腹部查体未见明显异常腹部查体未见明显异常辅助检查辅助检查血常规血常规WBC4.62WBC4.62××101099/L/L,,Hb10Hb1099g/Lg/L,,PLTPLT183183××101099/L/L肝功能肝功能ALT20U/LALT20U/L,,TP59g/LTP59g/L,,ALB35g/LALB35g/L肾功能肾功能Cr56umol/LCr56umol/L,,BUN3.8mmol/LBUN3.8mmol/L凝血功能凝血功能PT11.6sPT11.6s,,A85%,Fib3.87g/LA85%,Fib3.87g/LINR1.07INR1.07,,APTT29.9sAPTT29.9s电解质电解质NaNa++144mmol/L,K144mmol/L,K++3.76mmol/L,Cl3.76mmol/L,Cl--111111mmol/L,Cammol/L,Ca2+2+2.15mmol/L,Glu4.9mmol/L2.15mmol/L,Glu4.9mmol/L辅助检查辅助检查心血管系统:心血管系统:心电图:大致正常心电图:大致正常超声心动图检查超声心动图检查左室舒张功能减退左室舒张功能减退二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流LVEF62LVEF62%%呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统血气分析血气分析PH7.43PH7.43,,PaCOPaCO2237mmHg,PaO37mmHg,PaO2288mmHg88mmHg,,BE1.3BE1.3挑战挑战--气道管理气道管理瘘口位置低、瘘口大,食管上段闭锁,放置胃管瘘口位置低、瘘口大,食管上段闭锁,放置胃管失败失败正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂,膈正压通气可能造成胃内大量积气甚至胃破裂,膈肌上抬,影响循环稳定肌上抬,影响循环稳定部分气体进入消化道,供氧不足,低氧血症部分气体进入消化道,供氧不足,低氧血症胃内压升高,返流误吸胃内压升高,返流误吸纵隔气肿纵隔气肿问题问题术前准备?术前准备?气道管理办法?气道管理办法?诱导方式?诱导方式?补救途径?补救途径?麻醉科建议麻醉科建议推迟手术,先行胃造瘘术推迟手术,先行胃造瘘术排空胃内容物排空胃内容物进行肠内营养进行肠内营养增加诱导安全性增加诱导安全性麻醉前准备心肺辅助装置麻醉前准备心肺辅助装置问题问题心肺辅助装置种类的选择心肺辅助装置种类的选择体位循环系统体位循环系统价格便宜,但需要抗凝!价格便宜,但需要抗凝!ECMOECMO系统系统价格昂贵,但抗凝要求低!价格昂贵,但抗凝要求低!备用?应用?备用?应用?使用使用ECMOECMO对麻醉管理的影响?对麻醉管理的影响?术前准备术前准备介入血管科介入血管科XX线下放置胃管未成功线下放置胃管未成功局麻行经腹壁胃造瘘术,手术顺利局麻行经腹壁胃造瘘术,手术顺利引流胃液引流胃液胃造瘘术后胃造瘘术后33天开始灌注肠内营养液天开始灌注肠内营养液病人没有出现剧烈呛咳病人没有出现剧烈呛咳胃造瘘术后胃造瘘术后1010天再次安排手术:左开胸探查,气天再次安排手术:左开胸探查,气管食管瘘修补,食管-胃弓上吻合术管食管瘘修补,食管-胃弓上吻合术再次评估再次评估心血管系统、呼吸系统同前心血管系统、呼吸系统同前营养状态进一步改善营养状态进一步改善瘘口情况瘘口情况患者呛咳明显减少患者呛咳明显减少改变体位病人仍无明显呛咳改变体位病人仍无明显呛咳胃造瘘管接负压时没有气体漏出胃造瘘管接负压时没有气体漏出麻醉计划麻醉计划监测监测麻醉快速序贯诱导麻醉快速序贯诱导右双腔插管并立即单肺通气右双腔插管并立即单肺通气问题预案问题预案--ECMOECMO麻醉实施麻醉实施术前用药术前用药抗生素抗生素HH22受体阻断剂受体阻断剂入室后入室后外周静脉置管外周静脉置管动脉置管动脉置管中心静脉置管中心静脉置管医生到位(胸、心、灌注医生)、医生到位(胸、心、灌注医生)、ECMOECMO麻醉诱导麻醉诱导给氧去氮给氧去氮1010分钟分钟快速序贯诱导快速序贯诱导瑞芬太尼瑞芬太尼丙泊酚丙泊酚琥珀胆碱琥珀胆碱插入插入39#39#右双腔支气管导管右双腔支气管导管FOBFOB定位定位右单肺通气右单肺通气麻醉维持麻醉维持七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺七氟烷、瑞芬太尼、维库溴胺单肺通气,单肺通气,FiOFiO22100%100%,,TV550mlTV550ml,,R12R12次次//分分1010分钟,病人生命体征平稳分钟,病人生命体征平稳SpOSpO22维持维持100100%%气道峰压气道峰压2525cmHcmH2200PPETETCOCO2234mmHg34mmHg不必采用不必采用ECMOECMO改变体位(右侧卧位)改变体位(右侧卧位)判断导管位置准确判断导管位置准确手术进行手术进行手术过程手术过程左开胸后发现食管闭锁,仔细游离后没有左开胸后发现食管闭锁,仔细游离后没有发现明显瘘口,在气管镜指引下发现瘘口发现明显瘘口,在气管镜指引下发现瘘口位于左支气管下部位于左支气管下部88mmmm,,被肉芽组织所堵塞被肉芽组织所堵塞修补气管瘘口,切除闭锁段食管,胃-食修补气管瘘口,切除闭锁段食管,胃-食管弓上吻合管弓上吻合退双腔管,瘘口修补可靠退双腔管,瘘口修补可靠手术结束,更换气管导管,送手术结束,更换气管导管,送SICUSICU术中血气分析术中血气分析8:30am(插管前)10:30am(手术开始1h)2:30pm(手术开始5h)6:30pm(手术结束)PH7.467.447.437.37PaCO240383640PaO288185150472K4.0403.84.0Ca1.191.181.091.08HCO327.525.523.122.9HCT35333031BE3.41.4-0.9-2.1Hb11.511.110.110.2术后情况术后情况镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝镇静、镇痛、抑酸、抗炎、护肝入入ICUICU1515hh后拔出气管导管(次日上午)后拔出气管导管(次日上午)2020hh后转入普通病房(次日下午)后转入普通病房(次日下午)术后术后11周开始饮水周开始饮水术后术后88dd,,进食米汤进食米汤讨论讨论气管食管瘘气管食管瘘先天性先天性--食管闭锁及气管食管瘘食管闭锁及气管食管瘘获得性获得性儿童儿童--异物、医源性、恶性肿瘤异物、医源性、恶性肿瘤成人成人--恶性肿瘤、非恶性肿瘤恶性肿瘤、非恶性肿瘤ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&PainjVolume7Number12007ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&Pain|Volume6Number32006成人获得性气管食管瘘成人获得性气管食管瘘恶性肿瘤恶性肿瘤食管食管气管气管肺肺喉喉甲状腺甲状腺非恶性肿瘤非恶性肿瘤医源性医源性创伤或异物创伤或异物肉芽肿性感染肉芽肿性感染ClinicalPulmonaryMedicine•Volume15,Number3,May2008临床表现临床表现病理病理--感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸感染、肺炎、支气管阻塞、肺不张、呼吸窘迫窘迫机械通气患者机械通气患者--无法解释的体重下降、经常性胸无法解释的体重下降、经常性胸部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩部感染、反复的脱机失败、分泌物增加、胃扩张和膈肌上抬张和膈肌上抬自主呼吸患者自主呼吸患者--吞咽后阵发性呛咳吞咽后阵发性呛咳、呼吸急促、、呼吸急促、吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼吞咽困难、声音嘶哑、不明原因发热、反复呼吸道感染和肺炎吸道感染和肺炎ContinuingEducationinAnaesthesia,CriticalCare&Pain|Volume6Number32006检查检查胸片胸片钡餐、碘油、泛影葡胺钡餐、碘油、泛影葡胺造影造影食道镜食道镜支气管镜支气管镜CTCT或或MRIMRIJPediatrHematolOncol2009;31:960–962术前准备术前准备尽量减少误吸尽量减少误吸--下胃管或胃造瘘下胃管或胃造瘘预防和治疗肺部感染预防和治疗肺部感染营养支持,提高患者的心肺功能营养支持,提高患者的心肺功能术前采用机械通气的患者术前采用机械通气的患者--脱机脱机术中管理术中管理监测监测气道管理、快速隔离瘘口是关键!气道管理、快速隔离瘘口是关键!快速序贯诱导或保留自主呼吸快速序贯诱导或保留自主呼吸近端气管瘘近端气管瘘--普通气管导管普通气管导管隆凸和支气管瘘隆凸和支气管瘘--单肺隔离单肺隔离手术时间长手术时间长--保温、液体管理保温、液体管理Br.J.Anaesth.(1989),63,492-496AnesthAnalg2001;93:903–5术后管理术后管理早期拔管早期拔管镇痛镇痛谢谢谢!谢!
本文标题:病例讨论.支气管食管瘘麻醉管理
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