骨盆骨折护理病例讨论

骨外二区病例讨论骨盆骨折周薇2014.10.21病史介绍患者别XX男51岁因“高处坠落伤致胸腹部、腰背部、臀部等多处疼痛4天”入院查体：神清，胸廓挤压征（+），胸壁局部压痛，腰椎棘突处压痛明显，腹膨隆，会阴部及阴囊青紫肿胀，骨盆挤压分离试验（+），腰背部活动明显受限，双下肢感觉稍麻木，肌力减退诊断1、骨盆骨折，髋臼骨折2、多发性腰椎骨折伴部全瘫3、右肾挫伤，包膜下血肿，尿道断裂4、胸外伤，多发性肋骨骨折，胸腔积液5、失血性休克6、腹部闭合性损伤，腹腔积液一、概述骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器（如生殖、泌尿器官及神经、血管等）有保护作用，由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。正常骨盆的性别差异：男性：狭而长，呈漏斗状。女性：宽而短，呈圆桶形。二、骨折分类Ⅰ型：无损于骨盆环完整性骨折。包括髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨结节骨折、骶尾骨骨折、一侧耻骨单枝骨折。Ⅱ型：骨盆环一处断裂的骨折。包括一侧耻骨双枝骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。Ⅲ型：骨盆环两处以上断裂的骨折。包括耻骨联合附近两处骨折脱位（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离），合并髂骨或骶骨骨折或髂骶关节脱位以及骨盆环多处骨折。Ⅳ型：髋臼骨折。包括髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。三、临床表现及诊断1.临床表现：1）患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2）可合并膀胱、尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血，会出现血尿、尿道滴血、排尿困难、肛门及会阴流血。3）可有下肢的感觉和运动障碍。2.诊断要点：1）呼吸、脉搏、血压和神志，有无休克症状2）骨盆挤压或分离试验阳性3）下腹、腹股沟及会阴部可有腹膜后血肿及淤血斑4）检查会阴和下肢的感觉，反射及肌力，排除腰骶神经损伤3.辅助检查：1）X线平片检查，确定骨折部位程度及类型2）三维CT扫描四、治疗严重的骨盆骨折，应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理，其次才是骨盆骨折本身。根据受伤情况/\非手术治疗（稳定性）手术治疗（不稳定性)/\/\卧床休息牵引整复切复内固定外固定支架五、护理骨盆骨折多由较强大的暴力所致，并常常引起严重的并发症，病人除局部疼痛，活动功能障碍和生活自理能力严重下降等问题外，还可出现休克、尿道、膀胱、直肠和神经的损伤。护理目标密切观察，早期发现合并损伤正确牵引、固定，防止骨折再移位合理安排饮食，提高病人体质加强基础护理，预防各种并发症指导功能锻炼，促进肢体功能恢复并发症的护理1.休克（腹膜后血肿）：骨盆各骨主要为松质骨，盆腔肌肉多，周围血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，常引起广泛出血，出血量常达1000ml以上。护理措施:1）尽量减少搬运病人，如必须搬运时应将病人放置平板担架上移动，以免增加出血，加重休克2）建立静脉通路，输血、输液，严密观察生命体征的变化3）积极抢救后，如血压仍继续下降，休克未能纠正，通知医生，可考虑结扎或栓塞髂内动脉2.膀胱损伤：是骨盆骨折最长见的并发症之一。如膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术，对于这样的患者应注意：1）接消毒引流瓶，引流管长短适宜，不可扭转，保持引流管通畅。2）保护造瘘口的皮肤，每日更换敷料，外涂氧化锌油膏。切口敷料如有浸湿需及时更换。3）造口管一般留置1-2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿。3.尿道断裂：也是骨盆骨折最常见的并发症之一。如尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。需注意：若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。引流期间应保持引流通畅，每天用生理盐水棉球清洗尿道外口，并更换尿袋，及时处理分泌物，预防逆行感染。嘱病人多饮水，合理应用抗生素。注意保持会阴部清洁，特别是女病人应每日清洁会阴2次。4.直肠损伤：如有直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。护理病人时应注意：1）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换污染的敷料，并用温开水擦洗干净2）每次排便后，定期更换一次性粪袋3）观察造瘘口有无感染现象4）合理搭配营养，以增强机体抵抗力及促进伤口愈合5.神经损伤：多在骶骨骨折时发生，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。1）鼓励并指导患者作抗肌力肌肉锻炼2）请理疗科进行按摩理疗，促进局部血液循环，防止废用性萎缩3）伴有足下垂者应用软枕衬垫支持，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形4）辅以神经营养药物以促进神经功能的恢复术前护理1）备好气垫床2）平卧位，患肢外展30度中立位3）生活护理和对症护理4）给予必要的心理安慰，解除病人的紧张与恐惧5）根据情况在局麻下行骨牵引术6）完善术前各项常规准备，择期手术，手术前一日予备皮、备血，抗生素皮试，术前12小时禁食，4小时禁水。术晨予75%酒精纱布再次消毒手术区域，并用无菌纱布粘贴于手术部位术后护理1）密切观察生命体征2）观察患肢远端血运情况3）观察引流液的色、质、量，保持引流管通畅4）观察切口渗血情况，如渗血较多，及时通知医生饮食指导：予以高能量、高蛋白、高维生素、低脂肪及多纤维饮食，如鱼类、蛋类、豆类、新鲜水果等。术后6小时后予清淡饮食，禁饮奶类，豆类等胀气饮料有便秘的可能：鼓励病人多饮水，多食含纤维素丰富的蔬菜和水果，进行腹部按摩以促进肠蠕动，如有留置导尿，观察色、质、量并记录指导患者正确抬臀，预防褥疮的发生六、功能锻炼（一）非手术治疗的骨盆骨折1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折无合并伤，又不需复位者，伤后仅需卧床休息，可取仰卧位与侧卧位交替（健侧在下），早期严禁坐立，只可在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉静态收缩以及足踝活动。②伤后一周可指导病人进行半卧位及坐位练习，同时作双下肢髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，根据全身情况指导病人下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，可练习正常行走及下蹲。2）影响骨盆环完整的骨折（行牵引整复病人）：①伤后无合并症者应卧硬板床休息，同时进行上肢活动，以利于心肺功能。②伤后2周开始练习半卧位，并进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌收缩，踝关节背伸和跖屈，足趾的伸屈等活动，以保持肌力，预防关节僵硬。（二）手术治疗的骨盆骨折1）术后第一天，指导患者股四头肌等长收缩。2）术后第二天，抬高上身20-30度在腘窝下垫软枕一只，使膝关节保持微屈状态，同时活动踝关节，以防止远端关节僵硬及深静脉栓塞。③伤后3周，患者在床上行髋关节、膝关节的活动，先为被动运动，逐渐过渡到主动运动。④伤后6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。⑤伤后12周逐渐锻炼弃拐行走。3）术后第三天，行被动活动，屈髋不能超过90度。4）术后可进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌的收缩，踝关节背伸和足趾的伸屈等活动，以保持肌力。5）可进行髋关节、膝关节的活动，由被动运动逐渐过渡到主动运动。Thankyou