暂住地外伤原因证明

暂住地外伤原因证明居住我地，联系电话：，现居住于区（县）街道（乡镇）社区（村组）路（小区）门牌号（无门牌号的，居住房主姓名：，联系电话：），于年月日，在区（县）街道（乡镇）社区（村组）路段，因原因受伤。特此证明。出具证明人姓名（签字）：暂住地居委会固定电话号码：居委会（盖公章）年月日